四、膈肌痉挛病案（呃逆）

病案1（呃逆）

患者梁占连，男，41岁，汉族，干部。初诊日期：2006年8月9日

主诉：呃逆1月，近期加重。

现病史：1月前在和平医院行扁桃体摘除手术，同时静脉给“抗菌素”，之后出现呃逆，呃声连续，但声调不高，沉缓，伴嗳气，胃气上冲，饭后胃脘不适，便溏，大便不畅，有时大便带黏液，曾服中西药物（药名不详）呃逆未止，查胃镜示：慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

病因病机分析：患者正值壮年男性，形体尚强壮，因手术引起中焦气机失和，加之用药更伤胃气，使中焦升降功能失调，胃气上逆动膈，故呃逆作。考虑呃逆时间较长，耗伤中气，所以组方时略兼顾脾气。

中医诊断：呃逆。辨证：中焦失和，胃气上逆。

西医诊断：膈肌痉挛。

治则治法：理气和胃，降逆止呃。

方药：旋覆代赭汤和七气散加减。代赭石30g，旋覆花10g，半夏10g，炙甘草6g，沉香6g，木香6g，香附10g，青皮10g，陈皮10，乌药6g，砂仁6g，藿香6g，厚朴10g，党参15g。2付。

二诊：2006年8月11日

呃逆减轻，间隔时间较前长，胃气上冲之势亦减，胃脘部叫前舒适。气逆有下行之势。效不更方，上方继服，3付。

三诊：2006年8月14日

服药期间进食冷凉，呃逆加重。患者神疲乏力，气短，大便溏，面色不华，腹部冷凉，呃声仍沉缓。口不干苦，口中无异味。根据脉证，辨为中焦虚寒。治以温中益气，降逆止呃，以理中汤和补中益气汤加减化裁。党参15g，黄芪15g，白术10g，干姜6g，炙甘草6g，姜半夏10g，陈皮10g，公丁香3g，沉香6g，白芍15g，当归10g，厚朴6g。2付。

四诊：2006年8月16日

呃逆止，诸症消失。脾胃之气充盛，中焦升降功能正常，清者自升、浊者自降，无上逆动膈之虞，故呃逆止。继服上方4付以巩固疗效。

按语及体会：临床上对呃逆的治疗，其疗效全凭认证准确，特别是对其呃逆产生的病机的理解，一味降胃气往往疗效不理想。胃气上逆是标，针对导致胃气上逆关键环节进行治疗，才能取得好的疗效。患者胃气上逆缘于清气不升，清气不升又是因为中焦虚寒，故最后以理中汤和补中益气汤加减化裁取效。

膈肌痉挛病案2(呃逆)

患者张兰柱，男，43岁，汉族，干部，已婚。初诊日期：2006年11月13日。

主诉：发烧2周，伴呃逆2天。

现病史：两周前发烧，T：39.2℃，某医院诊断为“感冒”，给予“抗生素、感冒药”（药名不详），体温降低，现低烧，T：37.5℃，呃逆连声，气冲有力，恶心呕吐，腹胀，食欲不振，舌苔黄，厚腻，脉右弱，脉左细弱。

病因病机分析：平素湿热内蕴，复感外邪，郁滞肺卫，外则营卫不和而见表证；内则肺失宣肃，胃失和降，气逆动膈而发生呃逆。

中医诊断：呃逆。辨证：营卫不和，胃气上逆。

西医诊断：⑴感冒；⑵膈肌痉挛。

治则治法：宣肺解表，清化湿热。

方药：小柴胡汤合藿香正气散加减。炒苍术6g，厚朴6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，白豆蔻6g，甘草6g，白芍15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，黄连3g，藿香6g，蝉蜕4g，僵蚕6g，薄荷6g，竹茹10g，柴胡6g，黄芩10g，党参10g。

西医治疗：考虑呃逆引起胃食管反流，所以用抑酸药盐酸雷尼替丁胶囊150mg，日1次。

二诊：2006年11月15日

身热退，仍呃逆频频，表情痛苦，烧心，吞酸。舌苔薄白腻，脉沉细。表解里证未和，拟温中和胃降逆，处方：陈皮10g，甘草6g，柿蒂10g，大刀豆30g，党参15g，白芍30g，半夏10g，旋复花10g，代赭石30g，全虫6g，茯苓15g，焦三仙30g，煅瓦楞子30g，炒杏仁10g，白豆蔻6g。

三诊：2006年11日17日呃逆止，服药后颈部、背部、前胸出现皮疹，暗红色，融合成片，略感刺痒。腹胀，舌质淡红，舌苔薄白，脉细。上方去全蝎，加厚朴6g。

按语及体会：本例患者由感冒引起，开始有表证，而呃逆属里证，也应遵循先表后里的治疗原则，发表透邪，热退表解后再和胃降逆止呃。本证胃气上逆动膈，不偏寒热，符合《伤寒论》表解后“心下痞满，噫气不除”的病机演变，故以旋覆代赭汤加减取效。

呃逆是指以胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主要临床表现的病证。其中“不能自制”为其主要特征。呃逆可以由单纯性膈肌痉挛所致，也可由其他疾病所引起，前者病情轻、预后良好，而后者常常是严重心脑血管疾病、肝肾疾病终末阶段的表现，预后不良，临床注意鉴别。有些患者虽然没有器质性疾病，但呃逆不止急需药物调理，中药有一定作用。中医对呃逆的认识早在《内经》，首先提出本证病位在胃，并认识到与中上二焦及寒气有关。如《素问·宣明五气篇》说：“胃为气逆为哕……”。《灵枢·口问》篇则说：“谷入于胃，胃气上注于肺，…--今有故寒气与新谷气俱还人于胃，新故相混，真邪相干，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也。”在治疗上，《内经》又记载了取嚏及转移病人注意力以达到止呃等简易方法，至今对呃逆之轻者，仍有其实用价值。张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病》则将其分为三证辨治：属寒者，治用橘皮汤；属虚热者，治用橘皮竹茹汤；属实热者，如“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。”这种分类和治法，为后世寒热虚实辨证施治奠定了基础。清·李用粹《证治汇补·呃逆》对本病系统的提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者、涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而加热者，当凉补。”系统的阐述的呃逆的辨证论治规律，至今仍有一定的指导意义。

呃逆的中医治疗关键是辨证论治，大致有以下几种证情：

1.如果症、因、舌、脉表现不出特别的虚实寒热，而是以单纯的胃气上逆动膈为主，则以理气和胃、降逆平呃为基本治疗法则，以旋覆代赭汤加减为主：旋覆花10g，代赭石15g，党参15g，清半夏10g，陈皮10g，炙甘草6g，柿蒂10g，刀豆子30g，白芍30g，元胡10g，全蝎6g，炒麦芽30g，炒谷芽30g。

2.如果兼肝郁气逆则用：半夏10g，陈皮10g，云苓15g，炙甘草6g，木香6g，乌药6g，枳壳10g，沉香6g，公丁香3 g，代赭石30g，川楝子10g，郁金10g，炒栀子10g，黄连6g。

3.伴有湿热内蕴用：苍术6g，半夏10g，厚朴10g，陈皮10g，云苓10g，白豆蔻6g，甘草6g，白芍15g，大黄3 g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，党参10g，黄连6g。

4.如果为寒者，又有两种情况，一是中焦虚寒，用理中丸合黄芪建中汤加减：党参15g，黄芪15g，白术10g，干姜6g，炙甘草6g，姜半夏10g，陈皮10g，公丁香3g g，沉香6g，白芍15g，当归10g，厚朴6g。一是胃中寒冷用，用丁香散加味：公丁香3g，柿蒂6g，良姜6g，炙甘草6g，半夏10g，陈皮10g，刀豆子30g，吴茱萸3g，肉桂3g，厚朴6g。

5.辨证为胃火上冲则用竹叶石膏汤加减：淡竹叶10g，石膏30g，麦冬10g，太子参15g，半夏10g，炙甘草6g，陈皮10g，云苓15g，竹茹10g，柿蒂10g。大便不通加大黄3g，厚朴10g，枳实10g。6.如果胃火伤阴，脾胃气阴不足用：沙参15g，麦冬10g，白芍15g，甘草6g，陈皮10g，佛手10g，香橼10g，鸡内金10g，生地15g，川楝子10g，生杷叶10g，柿蒂10g，刀豆子18石斛10g，玉竹10g，竹茹10g。