八、慢性萎缩性胃炎（痞满）
病案1
患者赵某，女，45岁，汉族，干部，已婚。初诊日期：2006年2月27日。
主诉：主诉心下痞满3年余，近期加重。
现病史：3年前无明显原因经常餐后感饮食不消，痞满不适，半年前曾就诊于河北医科大学某附属医院，诊断为“慢性萎缩性胃炎”。半个多月前因情绪不好、复加饮食失宜病情加重。现在证：心下痞满，餐后加重，胃脘隐痛，食少，烧心，嗳气，小便黄，大便干，2日一行，口干口苦。舌质暗、有瘀点瘀斑，舌苔少、薄黄少津，脉弦细数。
体征：上腹压痛。
辅助检查：查胃镜示：慢性萎缩性胃炎，3.HP(＋)。病理检查：胃黏膜慢性炎症（活动期），腺体轻度萎缩，腺上皮异型增生（1级）。
病因病机分析：患者平时喜食辛辣食物，易损伤脾胃，酿生湿热。又性情急躁，为阳盛之体，内蕴湿热之邪易化燥化火，耗伤胃阴，胃阴亏损，致胃失和降，中焦滞塞，故见心下痞满，口干口苦，大便干；胃气不畅，胃络瘀阻，故胃脘隐痛，舌质暗、有瘀点瘀斑；舌苔少、薄黄少津，脉弦细数为阴虚胃热的表现。
中医诊断：痞满。辨证：胃阴亏虚，浊瘀阻滞。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎。
治则治法：养阴益胃，化瘀解毒。
方药：沙参15g，太子参15g，石斛10g，白芍15g，半夏10g，陈皮10g，云苓15g，甘草6g，丹参15g，莪术10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g。
二诊：2006年2月27日
两胁肋胀痛不适，肝气不舒。加佛手、香橼。
三诊：2006年3月19日
食少纳呆，舌苔厚腻。湿邪困阻，胃气不醒，加藿香、白蔻仁、焦三仙。
四诊：2006年3月26日
口苦口干，急躁易怒，失眠多梦。心肝阴虚，阴虚火旺。加炒栀子、牡丹皮、生地。
五诊：2006年4月18日
神疲乏力，阴虚及阳，加党参。
以上方为主，随症加减治疗3个月，复查胃镜：胃窦部可见点片状充血水肿，诊断为慢性浅表性胃炎。
慢性萎缩性胃炎病案2（痞满）
患者刘某某，男，46岁，汉族，干部，已婚。初诊日期：2006年5月15日。
主诉：间断胃脘满闷10余年，加重半月。
现病史：10余年前因胃脘疼痛行在某医院行胃镜检查诊为“慢性萎缩性胃”，之后经常服用中西药物，从未间断治疗，但症状时轻时重，近日因贪凉饮冷胃痛加重，服药症状缓解不明显。现在症：胃脘痞满、胀痛，食后更甚，有时胃脘疼痛牵及两胁，背部不适，嗳气，面色萎黄不泽，倦怠乏力，大便日2-3次，便溏不爽。舌质暗淡，舌体胖大，边尖有齿痕，舌苔薄白而腻，脉弦细无力。
体征：上腹部压痛。
辅助检查：查胃镜：慢性萎缩性胃炎；病理检查：胃黏膜慢性炎症，腺体萎缩，肠上皮化生（轻度）。
病因病机分析：患者病程较长，脾胃气虚，中焦斡旋无力，清气不升，浊气不降，故胃脘痞满；胃气阻滞故胃脘胀痛，食后更甚；肝胃气机郁滞，故胃痛牵及两胁，背部不适，嗳气；脾胃为后天之本，脾胃亏虚，气血生化不足，则面色萎黄不泽，倦怠乏力；胃失和降则便溏不爽；舌质暗淡，舌体胖大，边尖有齿痕，脉弦细无力皆为脾虚血瘀的表现。
中医诊断：痞满。辨证：脾胃气虚，胃络瘀阻。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎。
治则治法：补气健脾，活血痛络。
方药：香砂六君子汤加味。党参15g，炒白术10g，茯苓15g，柴胡10g，炒枳壳10g，香附10g，鸡内金10g，莪术6g，当归10g，川芎6g，薏苡仁15g，甘草6g，半夏10g，陈皮10g，砂仁6g黄芪15g，高良姜6g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g。
二诊：2006年5月22日
精神略振，饮食稍增加，胃脘胀痛减轻。去高良姜、香附、柴胡、枳壳。
三诊：2006年6月5日
饮食失宜而致胃脘胀满，舌苔浊腻。加炒苍术、厚朴、鸡内金、焦三仙30。
四诊：2006年6月20日
胃脘胀痛，两胁、背部不适，以及胸闷、嗳气等症状明显减轻。初方去柴胡、枳壳。
五诊：无明显不适，病情平稳。以后守方随证加减，治疗5个月，临床症状消失，饮食正常。复查胃镜：慢性浅表性胃炎；病理检查：黏膜慢性炎症，肠上皮化生消失。
慢性萎缩性胃炎病案3(痞满)
患者郭某某，男，51岁，汉族，干部，已婚。初诊日期，2005年6月28日
主诉：心下痞满1年余，近期加重。
现病史：患者自2004年3月因饮食失宜出现心下痞满，伴腹胀，烧心，稍饮食不注意则加重，自服“胃药”效果不明显。现证：心下痞满，腹胀，饭后加重，神疲乏力，面色不华，口干口苦，舌质暗淡，舌苔黄腻，脉沉细滑。
体征：上腹部压痛明显。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。病理检查报告：慢性萎缩性胃炎。
病因病机分析：脾虚不运，湿热内蕴，中焦升降失司，寒热错杂而致心下痞满。
中医诊断：痞满。辨证：脾胃湿热
西医诊断：慢性萎缩性胃炎。
治则治法：健脾和胃，清化湿热。
方药：半夏泻心汤加减。制半夏10g，姜黄连6g，黄芩10g，炙甘草6g，党参15g，白术10g，茯苓15g，川芎6g，鸡内金10g，丹参15g。7剂
二诊，服药后痞满减轻，湿热渐化，调整方药如下：
黄芪15，党参15，白术10，茯苓15，半夏10，陈皮10，甘草6，五灵脂10，川芎6，当归10，厚朴10，鸡内金10，生山楂10，白花蛇舌草15，薏苡仁15。7剂。
三诊，服药后无明显不适。以上方根据病情适当加减服药3个月，复查胃镜：慢性浅表性胃炎。
按语及体会：《伤寒论》“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤，具有补气健脾，化湿清热和胃，调理中焦的作用。待中焦气机调畅，以健脾养胃为主。
慢性萎缩性胃炎病案4(痞满)
患者张某某，女，57岁，汉族，干部，已婚。初诊日期，2005年5月29日。
主诉：心下痞塞满闷反复发作8年，加重1月。
现病史：心下痞塞满闷，矢气后减轻，时有隐隐作痛，嗳气早饱，食欲不振，口干口苦，肠鸣漉漉，大便稀溏，面色萎黄，神疲乏力，形体消瘦，睡眠欠安，手足心热。舌象：舌质舌质淡胖，舌苔苔黄腻。脉象：脉细数。既往有心脏病、长期服药病史。
体征：上腹压痛。
辅助检查：胃镜报告示：轻度萎缩性胃炎。
病因病机分析：脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，以升为健，胃主和降，以降为顺。患者素体脾胃虚弱，加之饮食不节，损伤脾胃，脾胃气虚，健运失职，水湿不化，日久湿郁化热，湿热中阻，中焦气机升降不畅，和降失司，故心下痞塞满闷、隐痛，矢气后减轻；水湿不化，水走肠间，则肠鸣漉漉、大便稀溏；气血不足，故面色萎黄，神疲乏力；脾虚湿困则食欲不振；气血不足日久、阴精亦亏，阴虚内热，故手足心热，形体消瘦。湿郁化热则口干口苦，苔黄腻，舌质淡胖为气虚之象，脉细数为阴虚之象。本病为本虚标实，本虚为脾虚、气阴两虚，标实为湿热中阻，
中医诊断：痞满。辨证：气阴两虚，湿热中阻。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。
治则治法：益气养阴，清热化湿，理气消痞。
方药：枳术汤、黄连温胆汤、生脉饮加减。太子参15g，北沙参10g，生地10g，黄连6g，炒陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，白术10g，枳实10g，大腹皮10g，生苡仁10g，焦三仙（各）10g。服5付。
二诊，2005年6月4日。
症状减轻，湿热渐化，守方继服。
三诊，2005年5月14日。
又服上方10付，症状消失，湿热化，气血渐复，守方治疗3月，胃经检查示：胃炎萎缩改变消失。
按语及体会：“心下坚大如盤，边如旋盘，水饮所作，枳实白朮汤主之。”枳实白朮汤是治疗心下痞满的代表方，慢性胃炎以痞满为主要表现时，往往以之作为主方加味。本病例，兼有湿热，故配伍黄连温胆汤。又因湿热日久耗伤了气阴，所以加生脉饮益气养阴。
从一般胃炎发展到癌前病变阶段，经历了漫长的多步骤、多基因积累过程，从中医角度是一个脾胃逐渐虚损的过程，到了胃癌前病变阶段，脾胃的根基受损，气阴两虚，中土元气大伤，失去了自我调节的能力，才使得瘀毒内结，虚实胶结。而瘀毒与肝气郁结、湿热内蕴不同，是疾病发展到癌前病变这一阶段本虚标实基本病机的一部分。本虚是脾胃虚弱，而标实则是瘀毒内结。此时瘀毒既是病理产物，也是致病因素，影响者疾病的发展与转归。
在疾病发展过程中，常常见到肝气郁结或肝胃郁热的表现而出现胃脘胀满疼痛、嗳气吞酸等症，但它只是一个兼证，表面的、暂时的，此时仍然把治疗重点放在脾胃上，要紧紧抓住癌前病变这一阶段病机关键采用健脾益胃、脾胃阴阳分治结合活血解毒法，从本调理。张仲景谆谆教诲：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。张景岳也曾明确指出：肝气郁结乘脾犯胃者，肝气无不渐散，而脾胃虚弱不复。所以，针对此可以暂用舒肝理气之品，中病即止，以防其耗气伤阴，对病本不利。
临床上亦常见到湿热内蕴、饮食积滞等证，然脾胃功能失调是产生湿热的根源；而饮食失节则是积滞胃脘的原因，所以随着清化湿热，消食导滞往往湿热及饮食积滞随用药而渐散，脾胃虚弱则难以在短期内恢复。所以，舒肝理气、清化湿热、消食导滞等治标之法一般只是“急则治标”的权宜之治，症状缓解后则应坚持“缓则治本”的长期调理。根据脾胃阴阳之虚损，或健脾活血解毒，或益胃活血解毒。因此，必须在健脾益胃的基础上予以祛除才能使脾土敦厚，胃气冲和，粘膜荣润，脉络畅通，中焦升降有度，纳化正常，恢复脾胃的功能。