第一节吐酸、嘈杂医案

一、吐酸-肝胃不和证（反流性食管炎）

患者：苏某某，女，75岁，石家庄桥西区人。2022年5月16日就诊。

主诉：间断烧心、反酸6年，加重3天。

现病史：患者缘于6年前无明显诱因出现烧心反酸，无胃痛胃胀，无恶心呕吐，自诉多次查胃镜提示“反流性食管炎，慢性浅表性胃炎”，未提供检查报告单。间断口服“奥美拉唑、铝碳酸镁”等药物，症状时轻时重。3天前无明显诱因出现烧心反酸加重，夜间明显，大便干，3～4日一行，口服“铝碳酸镁咀嚼片”后症状缓解不明显，今日就诊于我院门诊。现主症：烧心反酸，夜间及受凉时加重，纳差，寐差，小便可，大便干，3～4日一行。舌质暗红，舌苔薄白，脉沉滑。

查体：心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：胃镜示反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。

中医诊断：吐酸-肝胃不和证。

西医诊断：①反流性食管炎；②慢性胃炎。

治法：调肝健脾，和胃制酸。

方药：清半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，炙甘草6g，柴胡6g，枳实6g，白芍10g，黄连6g，吴茱萸2g，延胡索10g，川楝子6g，煅瓦楞子30g，炒麦芽20g，炒谷芽15g，当归10g，火麻仁10g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

二诊：2022年5月23日。白天无烧心反酸，夜间症状较前减轻，食欲较前改善，大便仍偏干，2～3日一行。舌质暗红，舌苔薄白，脉细滑。处方：清半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，炙甘草6g，柴胡6g，枳实6g，白芍10g，黄连6g，吴茱萸2g，延胡索10g，川楝子6g，煅瓦楞子30g，炒麦芽20g，炒谷芽15g，当归15g，火麻仁15g，大黄6g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

三诊：2022年5月30日。患者烧心反酸明显减轻，食欲较前改善，大便2日一行，成形软便。舌质淡暗，苔薄白，脉细滑。继服上方10日停药，2个月后随访患者主症明显减轻，停药后未复发。

按语：本例患者以烧心反酸为主症就诊，夜间明显，考虑为夜间反流明显，嘱其晚餐时间与入睡时间间隔要在3小时以上，餐后适当活动，睡前床头垫高防止夜间反流。方以二陈汤合四逆散为基础方疏肝健脾、理气和中，加用左金丸（黄连、吴茱萸）和胃制酸，其中黄连既能清肝火，又能降胃火，少佐吴茱萸开肝郁，降胃逆，既助黄连和胃降逆，又制约黄连的苦寒之性；加用白芍养血柔肝，具调肝理脾和胃之功；合用金铃子散（川楝子、延胡索）加强疏肝理气之效；煅瓦楞子制酸止痛；炒麦芽、炒谷芽以消食和胃；当归养血通便，火麻仁润肠通便；二诊患者烧心反酸减轻，仍大便干，故在原方基础上增加当归及火麻仁剂量，并加用大黄泻下通滞。

二、嘈杂-肝胃不和证（慢性非萎缩性胃炎）

患者：李某某，男，42岁，已婚，石家庄市赞皇人。2019年8月12日就诊。

主诉：胃脘部嘈杂1年。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现胃脘部不舒，腹中空空，似饥非饥，似痛非痛，不思饮食，伴胸闷痰多，时有嗳气恶心，大便秘结不畅，曾就诊于当地诊所，给予“大山楂丸”口服，症状有所缓解。后症状反复发作，未再就诊，今日在家属陪同下前来我院就诊，门诊查电子胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”。Hp（-）。现主症：嘈杂厌食，胸闷痰多，纳差，时有嗳气恶心，小便黄，大便秘结不畅。舌红，苔黄，脉弦滑。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，全腹无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

辅助检查（2019-08-12我院）：电子胃镜示慢性非萎缩性胃炎。Hp（-）。

中医诊断：嘈杂-肝胃不和证。

西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。

治法：清热化痰和中。

方药：温胆汤加减。清半夏10g，竹茹10g，麸炒枳实10g，陈皮15g，茯苓10g，炙甘草9g，黄连6g，栀子10g，远志10g，炒火麻仁15g，大黄3g（加生姜5片、大枣1枚）。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

二诊：2019年8月20日。服上方7剂后上述症状较前缓解，上方继服14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

随访：2019年9月9日。患者无明显嘈杂厌食、胸闷痰多等不适，纳可，寐欠安，小便可，大便偏干。

按语：本例患者多系素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。治宜理气化痰，和胃利胆，故用温胆汤加减。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。