第二节 噎膈医案

一、噎膈-痰气交阻证（食管癌）

患者：周某某，男，56岁，石家庄人。2022年3月10日就诊。

主诉：吞咽不利伴消瘦1个月。

现病史：患者缘于1个月前生气后出现进食固体食物时吞咽不利，干呕，不欲饮食，无胃痛胃胀，无恶心嗳气，无烧心反酸，未予诊治，但患者体重逐渐减轻，近1个月体重减轻约15kg，今日就诊于我院门诊，查血常规及肝功能未见异常。现主症：进食固体食物时吞咽不利，干呕，不欲饮食，消瘦，纳少，寐可，小便黄，大便日1～2次，成形软便。舌质红，舌苔白腻，脉弦细。

辅助检查：胃镜示贲门癌侵及食管，胃癌。病理诊断：①（食管、贲门、胃体）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌；②（胃窦）黏膜慢性炎；特染：Hp（-）。

中医诊断：噎膈病-痰气交阻证。

西医诊断：①贲门腺癌侵及食管；②胃腺癌。

治法：开郁化痰，润燥降气。

方药：启膈散加减。郁金10g，砂仁6g，丹参10g，北沙参10g，川贝母6g，清半夏10g，茯苓15g，旋覆花10g，代赭石10g，炒麦芽15g，炒谷芽10g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：2022年3月17日。服药后进食固体食物时吞咽不利减轻，干呕减轻，消瘦，食欲较前改善，纳少，寐可，小便可，大便日1～2次，成形软便。舌质红，舌苔白腻，脉弦细。处方：郁金10g，砂仁6g，丹参10g，北沙参10g，川贝母6g，清半夏10g，茯苓15g，旋覆花10g，代赭石10g，炒麦芽15g，炒谷芽10g，陈皮10g，枳实10g，白术10g，当归10g，党参片10g。14剂，水煎服，日一剂。

随访：2022年4月1日。服药后患者无明显进食固体食物时吞咽不利症状，无干呕，消瘦，食欲大增，纳欠佳，寐可，小便可，大便日1～2次，成形软便。

按语：本例患者属于情志不畅，肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆故发噎膈之证。恼怒伤肝，肝气郁滞，横犯脾胃，健运失司，酿生痰湿，痰气互结，阻滞食管，久而化热，津液干涸，失于濡润故而吞咽不利。治当开郁化痰，润燥降气。故用启膈散加减。郁金、砂仁、丹参开郁利气；沙参、贝母、半夏润燥化痰；茯苓健脾和中；旋覆花、代赭石增降逆和胃之力；炒谷芽、炒麦芽健脾开胃，调整中焦气机。

二、噎膈-津亏热结证（贲门癌化疗后）

患者：倪某某，男，81岁，丧偶，石家庄市新华区人。2021年11月28日就诊。

主诉：贲门癌20余天，进食后哽噎不顺1周。

现病史：患者缘于20余天前因“腹泻伴有黑便”于我科住院治疗，住院期间查胃镜示：食管黏膜病变（0～Ⅱb），贲门癌，慢性浅表性胃炎。病理诊断：①（食管）黏膜高级别上皮内瘤变伴慢性炎，局灶可疑浸润；②（贲门）腺癌；特染：Hp（-）。后患者转往外院进一步治疗，患者及家属诉其在外院完善相关检查后，考虑患者年龄大，心脏病情不稳定，未予手术治疗，给予“紫杉醇”静脉滴注化疗治疗，并于11月19日办理出院，出院后给予“替吉奥胶囊、奥美拉唑、血速升颗粒、扶正固本胶囊、参莲颗粒、水解蛋白、羔羊胃提取物”口服，1周前患者口服上述药物2天后出现进食后哽噎不顺，胸骨后烧灼感，口腔溃疡伴疼痛，时有胃痛，不欲饮食，无恶心呕吐，患者家属联系外院医生，其建议加服“格拉司琼”改善化疗药物不良反应，但症状缓解不明显，后患者就诊于口腔专科医院，给予漱口水漱口，胃脘部不适及口腔溃疡症状仍不见缓解，今日就诊于我院门诊。现主症：进食后哽噎不顺，胸骨后烧灼感，口腔溃疡疼痛，时有胃痛，口干，不欲饮食，纳少，夜寐欠佳，小便可，大便干，3日一行。舌质暗红，少苔少津，脉细数。

查体：心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：①血常规＋SAA＋CRP：白细胞（危急值）1.9×10⁹/L、红细胞4.07×10¹²/L、血红蛋白126g/L、血细胞比容38.1%、淋巴细胞绝对值0.77×10⁹/L、单核细胞绝对值0.63×10⁹/L、中性粒细胞绝对值0.49×10⁹/L、嗜酸性粒细胞绝对值0.01×10⁹/L、单核细胞百分比33.4%、中性粒细胞百分比25.8%、血小板分布宽度17.1fL、超敏C反应蛋白42.51mg/L、淀粉样蛋白A 133.95mg/L；②血凝七项：凝血酶时间82.4秒、活化部分凝血活酶时间41.8秒、纤维蛋白原4.87g/L、D-二聚体0.64mg/L；③肝肾功能＋电解质＋心肌酶：丙氨酸氨基转移酶63U/L、门冬氨酸氨基转移酶58U/L、直接胆红素6.9μmol/L、谷氨酰转肽酶70U/L、总胆汁酸16.2μmol/L、胆碱酯酶4334U/L、一氧化氮76.9μmol/L、钠125.7mmol/L、氯92.8mmol/L、乳酸脱氢酶276U/L、羟丁酸脱氢酶228U/L、血清肌红蛋白126ug/L。

中医诊断：噎膈病-津亏热结证。

西医诊断：①贲门癌化疗后 白细胞减少 药物性肝损伤；②食管黏膜病变；③慢性胃炎。

治法：益气养阴，清热凉血。

方药：地榆15g，白及15g，儿茶3g，三七粉3g，甘草片10g，党参片10g。5剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

二诊：2021年12月5日。服药后患者精神较前改善，进食后哽噎不顺明显好转，胸骨后烧灼感减轻，口腔溃疡疼痛明显减轻，胃痛减轻，口干，食欲较前改善，进食量增加，夜寐可，小便可，大便2～3日一行，质干。舌质暗红，苔薄白，脉细滑。处方：地榆15g，白及15g，儿茶3g，三七粉（云）3g，甘草片10g，党参片10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，清半夏10g，炒火麻仁10g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

随访：2021年12月12日。患者精神尚可，进食后哽噎不顺明显好转，胸骨后烧灼感减轻，口腔溃疡疼痛明显减轻，胃痛减轻，口干，食欲较前改善，进食量增加，夜寐可，小便可，大便1～2日一行，成形软便。

按语：患者系贲门癌化疗后致进食后哽噎不顺，口腔溃疡，不能进食，口干，结合舌苔脉象，考虑为津亏热结。用药中地榆有凉血止血，解毒敛疮之功；白及功擅止血消肿，生肌敛疮，其可止血，促进溃疡愈合；三七有化瘀止血之效；儿茶有活血化瘀止血的作用，上药同用取其凉血止血、生肌敛疮之用；党参、甘草益气养阴，且甘草亦可调和药性。应用上药1周后患者哽噎不顺及口腔溃疡疼痛明显减轻，后在原方基础上加用当归、白芍养血活血、补养血液，茯苓、白术补脾燥湿，半夏、陈皮健脾理气，加之火麻仁润肠通便。

三、噎膈-阴亏痰结证（Barrett食管）

患者：王某，男性，39岁。2016年11月16日就诊。

主诉：烧心，吞咽不利1个月余。

现病史：患者10余年前经常因饮食失宜，常感胸骨后烧灼不适，脘腹部胀满，烧心等，间断服用拉唑类药物，症状时轻时重。近1个月来，咽喉异物感，吞咽不利。查胃镜示：齿状线舌形上移、食管末端活检为肠上皮化生，食管炎、Barrett食管、慢性浅表性胃炎。现主症：胸骨后烧灼感，嗳气，脘腹部胀满不舒，烧心泛酸，食欲不振，纳少，二便可，舌暗红、少苔，脉细数。

辅助检查：胃镜：齿状线舌形上移、食管末端活检为肠上皮化生，食管炎、Barrett食管、慢性浅表性胃炎。

中医诊断：噎膈-阴亏痰结。

西医诊断：①Barrett食管。②食管炎。③慢性浅表性胃炎。

治则：清润凉降，化痰散结。

方药：沙参15g，郁金10g，丹参15g，浙贝母10g，茯苓15g，生地15g，麦冬10g，白芍15g，八月札10g，半枝莲10g，白花蛇舌草15g，三七粉3g（冲服），炒麦芽20g，炒谷芽20g，煅瓦楞子30g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊，2006年11月13日。服药后患者感烧心及吞咽不适症状减轻，但餐后胃脘不适。上方加清半夏10g，陈皮10g，厚朴6g。调方如下：沙参15g，郁金10g，丹参15g，浙贝母10g，茯苓15g，生地15g，麦冬10g，白芍15g，八月札10g，半枝莲10g，白花蛇舌草15g，三七粉3g（冲服），炒麦芽20g，炒谷芽20g，煅瓦楞子30g，清半夏10g，陈皮10g，厚朴6g。7剂，水煎服，日一剂。

三诊，2006年11月20日。服药后患者感胸骨后不适症状消失。

随访：2007年2月复查胃镜，食管黏膜光滑，无Barrett食管现象，浅表性胃炎。

按语：反流性食管炎伴Barrett上皮，被称为癌前病变，目前的治疗，西医主要采取抑制胃酸、增强下食管括约肌功能，加强抗胃食管反流机制、促进食管及胃的排空能力，以及强化食管黏膜的防御机制等措施。一般效果良好，但停药半年后与反流相关的症状和反流性食管炎多数复发。因此，达到治疗疗效后，一般需要连续或间断用药维持。而长期应用易出现药物的不良反应及经济方面的负担。由于反流性食管炎具有以上发病机制和治疗特点，决定了反流性食管炎的治疗需综合和整体治疗。最理想的治疗是纠正引起反流的病理生理改变。然而，目前西医尚无一种治疗方法能符合此需要。中医治疗反流性食管炎伴Barrett采用整体调整的方法，可取得比较好的疗效。一般根据临床表现辨证施治，常见证型有：肝胃不和、胃失和降、脾胃湿热、胃阴不足、脾胃虚寒。常用中药方剂有：旋覆代赭石汤、半夏泻心汤、小柴胡和小陷胸汤等，临床总有效率一般在82.8%～92.1%。尚未发现治疗反流性食管炎的中成药制剂。临床研究表明，不管是辨证论治、还是专方专药都能显著改善临床症状、减轻食管炎症性反应，逆转Barrett食管的病理改变。综合目前中、西医临床治疗反流性食管炎现状和发病机理，中西医结合综合治疗更符合现代反流性食管炎伴Barrett食管的治疗理念。中西医结合治疗反流性食管炎有很好的协同作用，在不同环节充分发挥各自的优势，是提高临床疗效的重要途径。