第四节 胃痞医案

一、胃痞-脾胃虚弱证（胃癌）

患者：张某某，男性，78岁，石家庄人。2021年12月26日就诊。

主诉：胃胀恶心伴头晕3个月，加重2天。

现病史：患者缘于3个月前无明显诱因出现胃脘部胀满，恶心欲吐，不欲饮食，伴有头晕，无头痛，无呕吐，后就诊于某省级医院，当时查血常规提示重度贫血，未提供当时检查单，具体结果不详，后住院给予输血治疗，后头晕不适减轻，住院期间查胃镜提示贲门胃底腺癌（未提供检查单）；头颅＋胸部增强CT（2021-09-23）示：左侧基底节区软化灶，双肺下叶微小结节，左肺上叶舌段及双肺下叶索条，气管上段后方憩室，心影增大，冠状动脉走形区钙化，贲门-胃底部壁增厚，考虑胃癌可能性大，胃旁小弯侧淋巴结肿大，考虑转移可能性大，十二指肠降段内侧憩室，肝内多发囊肿，双肾囊肿。后转至另一家省级医院，于2021年9月29日在超声引导下行左锁骨上淋巴结穿刺活检，病理示低分化癌，建议免疫组化。家属诉当时经患者家属沟通后，考虑患者年龄大，基础病多，未予手术、放化疗、靶向治疗等方法，出院后间断口服“雷贝拉唑、氨酚羟考酮”等药物；期间曾因贫血于市级医院住院行输血治疗，后好转出院。2天前患者无明显诱因出现胃脘部胀满加重，恶心欲吐，不欲饮食，头晕乏力，出虚汗，后又就诊于省级医院急诊科，当时查血常规提示血红蛋白52g/L，给予输血及营养支持治疗，后头晕减轻，仍胃脘部胀满不适。遂来诊。现主症：胃脘部胀满不适，恶心欲吐，烧心嗳气，不欲饮食，后背疼痛，头晕，乏力，纳差，寐差，小便可，大便3～5日一行，排气少。自发病以来体重减轻约10kg。舌质淡红，舌苔白，脉细弱。

中医诊断：胃痞-脾胃虚弱证。

西医诊断：胃恶性肿瘤。

治法：益气健脾，和胃消痞。

方药：补中益气汤加减。黄芪10g，党参片10g，白术30g，炙甘草5g，当归10g，白芍15g，地黄15g，玄参20g，清半夏10g，陈皮10g，麸炒枳实6g，炒麦芽10g，焦山楂20g，炒鸡内金10g，厚朴6g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：2022年1月4日。服药后胃脘部胀满明显减轻，烧心嗳气减轻，后背疼痛好转，无头晕，乏力改善，食欲较前明显改善，进食量增加，夜寐尚可，小便可，大便2～3日一行，排气少。舌质淡红，舌苔白，脉细弱。调方如下：黄芪10g，党参片10g，白术30g，炙甘草5g，当归10g，白芍15g，地黄15g，玄参20g，清半夏10g，陈皮10g，麸炒枳实6g，炒麦芽10g，焦山楂20g，炒鸡内金10g，厚朴6g，炒火麻仁15g，酒大黄3g。14剂，水煎服，日一剂。

随访：2022年1月28日。药后胃脘部胀满明显减轻，烧心嗳气明显好转，后背疼痛好转，无头晕，乏力改善，食欲较前明显改善，进食量增加，夜寐尚可，小便可，大便可，1～2日一行。

按语：本例患者属于脾胃虚弱，健运失职，升降失司故发脘腹痞闷之症。饮食不慎，损伤脾胃，兼之年老素体脾胃虚弱，中焦运化失司，气机升降失调而生痞满。故治当益气健脾，和胃消痞。以补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，振荡脾胃清阳之气；当归、白芍、地黄、玄参养血助脾；半夏、陈皮、厚朴、枳实健脾理气消痞；焦三仙助运化开胃。

二、胃痞-脾胃虚弱证（胰腺癌）

患者：杜某某，男性，65岁，石家庄人。2022年6月15日就诊。

主诉：胃脘部痞闷伴食欲不振10余天，腹泻半天。

现病史：患者缘于10余天前无明显诱因出现胃脘部痞闷，进食后加重，不欲饮食，烧心反酸，嗳气，无胃痛，无恶心呕吐，后自行口服“吗丁啉”，症状缓解不明显，昨日患者因大便3日未行口服“芦荟胶囊”，半天前患者出现腹泻，大便7、8次，稀水样便，无黏液脓血，呕吐1次，为黄色胆汁，无腹痛发热，后在家属陪同下就诊于我院门诊。现主症：胃脘部痞闷，进食后加重，烧心反酸，嗳气，腹泻，大便7、8次，稀水样便，偶有恶心呕吐，呕吐物为黄色胆汁，乏力，食欲不振，纳差，寐可，小便黄。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。

既往史：2021年3月因身目黄染就诊某省级医院，考虑胰头占位，给予经皮胆管引流，现“口服甲磺酸阿帕替尼片1片，1次/日、静脉滴注卡瑞丽珠单抗（2周输一次）”控制病情，2021年10月26日于某省级医院重新行经皮胆管置管，术后曾出现发热，经住院治疗好转，2022年5月5日于某省级医院拔出经皮胆管置管，后复查上腹部CT＋增强（2022-06-08）示：胰头癌并胰源性静脉曲张，较前（2022-03-09）变化不大；胆管引流管未显示，肝内外胆管扩张程度较前加重；肝多发小囊肿及肝右叶钙化灶，同前；胆囊壁略增厚。

中医诊断：胃痞-脾胃虚弱证。

西医诊断：胰头恶性肿瘤。

治法：益气和胃，健脾止泻。

方药：补中益气汤加减。处方：黄芪15g，人参片6g，当归10g，炙甘草10g，川芎6g，醋莪术10g，白术15g，茯苓10g，薏苡仁30g，预知子10g，厚朴6g，山药30g，炒白扁豆10g，炒鸡内金10g，焦山楂10g，炒麦芽10g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：2022年6月23日。服药后胃脘部痞闷明显减轻，烧心反酸及嗳气较前明显好转，两天前大便2次，成形软便，近两日无大便，无恶心呕吐，乏力，食欲较前改善，寐可，小便可。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。调方如下：黄芪15g，人参片6g，当归10g，炙甘草10g，川芎6g，醋莪术10g，白术30g，茯苓10g，薏苡仁30g，预知子10g，厚朴10g，炒鸡内金10g，焦山楂10g，炒麦芽10g，炒火麻仁15g，丹参15g，牡丹皮10g，赤芍10g，醋鳖甲20g，白花蛇舌草30g。14剂，水煎服，日一剂。

随访：2022年7月8日。胃脘部痞闷明显减轻，烧心反酸及嗳气好转，大便日1～2次或1～2日一行，时偏溏，无恶心呕吐，乏力减轻，食欲较前改善，寐可，小便可。

按语：本证属于脾胃虚弱，健运失职，升降失司故发胃脘痞闷之症。饮食不慎，损伤脾胃，兼之年老素体脾胃虚弱，中焦运化失司，气机升降失调而生痞满；脾胃虚弱，受纳失权故食欲不振，进食后胃痞加重；胃气失于和降故见烧心反酸；脾虚失于健运，清浊不分，水谷不化故见腹泻。故治当益气和胃，健脾止泻。以补中益气汤加减。黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，振荡脾胃清阳之气；当归、川芎养血助脾；茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆健脾祛湿止泻；醋莪术、预知子、厚朴活血理气消痞；炒鸡内金、焦山楂、炒麦芽助运化开胃。

三、胃痞-脾胃虚弱证（功能性消化不良）

患者：周某，男性，58岁，已婚。2022年3月1日就诊。

主诉：间断腹胀半年余。

现病史：患者于半年前无明显诱因出现腹胀，间断发作，进食后加重，自行服用健胃消食片后症状改善，停药后反复发作。平素乏力，纳差，食欲不振，少气懒言，为求中西医系统诊治，遂就诊于我院门诊。现主症：神清，精神尚可，脘腹胀满，神疲乏力，少气懒言，寐差，大便偶有稀溏，小便可，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张。全腹无压痛及反跳痛，麦氏征（-），无液波震颤及震水声，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。无气过水声，无血管杂音，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛。

辅助检查：①胃镜：慢性非萎缩性胃炎（2022-03-01本院）；②腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。

中医诊断：痞满-脾胃虚弱证。

西医诊断：功能性消化不良。

治法：补气健脾宽中，升清降浊。

方药：归芍六君子汤。当归10g，白芍10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，人参6g，白术10g，甘草6g，莱菔子10g，炒谷芽10g，炒麦芽15g，焦山楂10g，三七2g，炒酸枣仁10g，远志10g。5剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。

二诊：2022年3月6日。患者诉服上方5剂后腹胀减轻，纳食改善，睡眠好转，但偶有反酸烧心，伴轻微腹痛，大便偶有稀溏，小便可，舌质淡，苔薄白，脉细弱。根据患者此次就诊的症状，酌加海螵蛸、煅瓦楞子、川楝子、醋延胡索四味中药以行气制酸止痛。故调整处方如下：当归10g，白芍10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，人参6g，白术10g，甘草6g，莱菔子10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，焦山楂6g，三七2g，炒酸枣仁10g，海螵蛸20g，煅瓦楞子30g，川楝子6g，醋延胡索10g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。

三诊：2022年3月13日。患者诉服上方7剂后腹胀明显好转，纳可，寐可，未诉反酸烧心及腹痛等不适，大便好转，小便可，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。处方如下：当归10g，白芍10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，人参6g，白术10g，甘草6g，莱菔子10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，炒酸枣仁10g。10剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。患者此次就诊症状较前明显好转，嘱其服药后无明显不适可自行停药，平素饮食清淡，勿劳累，运动适量，畅情志，不适随诊。

按语：脾胃为后天之本，为气血生化之源，是全身气机升降之枢纽，脾胃功能的强弱与人体正气之充盈密切相关，对疾病的发生、发展及预后都发挥着至关重要的作用。本医案患者治疗主方为归芍六君子汤，为郭光业老师治疗脾胃系疾病的经验方，此方出自《笔花医镜》卷二，本方为气血双调之剂，方中人参、白术补气之力较强，陈皮、半夏理气运脾，三七、当归活血养血，可改善胃黏膜微循环，促进胃腺体再生；白芍配甘草可缓急止痛，酸甘化阴，改善症状；焦三仙（炒谷芽、炒麦芽、焦山楂）助消化，减轻脾胃之负担，本方气血双补，有助于胃黏膜的修复与再生，药症相合，故吾师在临床应用中效果显著。

四、胃痞-饮食积滞证（功能性消化不良）

患者：郭某，女性，16岁，石家庄市某中学学生。2021年10月26日就诊。

主诉：胃脘部胀闷不舒伴头晕半年余。

现病史：患者缘于半年前无明显诱因出现胃脘部胀闷不舒，饭后加重，伴头晕头痛，无一过性黑矇，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，神疲乏力，食欲差，纳呆食少，平素饮食不规律，就诊于多家综合三甲医院，查头颅CT、腹部彩超、呼气试验、血常规、肝肾功能、电解质等相关检查均未见异常，给予药物口服（具体药物不详）无减轻。后就诊于多家中医院及私人诊所，给予中成药、水煎剂等口服（具体药物不详），仍无好转，目前因胃胀头晕而辍学。为求进一步治疗就诊于我科门诊。现主症：胃脘痞塞，饭后加重，头晕，偶有头痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，神疲乏力，食欲差，纳少，夜寐欠佳，二便调。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查：①头颅CT（2021-06-11石家庄某三甲医院）：未见明显异常。②电子胃镜（2021-07-08石家庄某三甲医院）：慢性浅表性胃炎。③¹³C呼气试验（-）。④腹部彩超：未见明显异常。⑤血常规、肝肾功能、电解质均未见异常（2021-09-20石家庄某三甲医院）。

中医诊断：胃痞-饮食积滞证。

西医诊断：功能性消化不良。

治法：消食导滞，和胃降逆。

方药：保和丸、金铃子散加减。处方：半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，香附10g，白芍15g，炙甘草6g，延胡索10g，川楝子6g，连翘10g，莱菔子10g，煅瓦楞子20g，鸡内金10g，焦山楂10g，炒谷芽10g，炒麦芽15g，神曲10g，太子参10g，天麻6g。7剂，日一剂，开水冲服。

二诊：2021年11月2日。患者母亲代述，服3剂后眩晕明显减轻，5剂后可以正常听课。上方继服7剂，日一剂，开水冲服。

随访：2022年11月25日。无明显胃脘胀满，无恶心呕吐，无头晕头痛，纳可，寐安，二便调，可正常上学。

按语：辨证论治是中医的精髓，要有整体观念，不能对症处理、头痛医头脚痛医脚，“必先伏其所主、先其所因”“谨查病机、各司其属”。本例患者病机是食积阻滞中焦，升降失调，清气不升。即所谓“脑转耳鸣，胃肠所生病”。该患者曾就诊多家三甲医院，用药都是些针对眩晕的中西药物，所以不效。该患者病因为饮食积滞，病机为中焦气机升降失常所致。治以消食导滞、和胃降逆为主，以保和丸、金铃子散加减。方中半夏、陈皮辛温，理气化湿，和胃止呕；茯苓甘淡，健脾利湿，和中止泻；肝随脾升、胆随胃降，脾胃有病也影响肝胆的疏泄功能，土壅木郁，加香附疏肝理气。肝气郁滞必然使肝气横逆，所以又加白芍柔肝敛肝，配炙甘草缓急止痛；延胡索活血行气，调顺胃肠之气，行血中滞气而止痛；川楝子味苦性寒，清热下行，理气止痛；连翘味苦微寒，食积易于阻气、生湿化热，“痞坚之处，必有伏阳”，连翘既可散结以助消积，又可清解食积所生之热；食积不化，常常酿生痰浊，阻滞气机，故以莱菔子辛甘下气，消食除胀，祛痰泻痞，而且长于消化面食之积；又加炒谷芽，消食理气；鸡内金消食导滞，加强消导的力量。煅瓦楞子，化痰散结，制酸止痛；酸甘性温之山楂，消一切饮食积滞，长于消腥膻油腻之积，行瘀破滞；神曲味辛性温，和中健胃，长于化酒食陈腐之积；麦芽咸温，消谷而行淤积，能消各种食物积滞。诸药配伍，标本兼顾，使食积得化，胃气得和，脾升胃降，清气升而浊气降，则诸症自除。

五、胃痞-脾胃气虚证（慢性非萎缩性胃炎）

患者：孙某某，男性，44岁。2022年2月25日就诊。

主诉：间断胃脘胀满2个月。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现胃脘部胀满不适，感左侧脐部酸胀，无胃痛，无烧心反酸，于当地社区口服“奥美拉唑、吗丁啉”治疗，症状未见好转；后又于当地药房自行购买“疏肝和胃丸、参苓白术散”口服治疗，症状时轻时重。1周前来我院就诊，门诊查胃镜示慢性非萎缩性胃炎，胃息肉（胃底可见一大小约0.3cm×0.3cm息肉），并行胃镜下胃息肉切除术。为求中医药治疗，今日来诊。刻下：胃脘胀满，饥饱均满，按之无痛，感左侧脐部酸胀，胃寒怕凉，喜温喜按，食少纳呆，失气频，大便不爽，量少，时感头晕。舌淡苔白脉沉细。

查体：心肺查体未见异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肠鸣音正常存。

辅助检查（石家庄市中医院2022-2-20）：胃镜示慢性非萎缩性胃炎，胃息肉（胃底可见一大小约0.3cm×0.3cm息肉）。

中医诊断：胃痞-脾胃气虚证。

西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。

治法：健脾益气，和胃消痞。

方药：补中益气汤加减。炙红芪10g，党参10g，白术10g，炙甘草6g，当归10g，柏子仁10g，陈皮6g，清半夏6g，升麻3g，柴胡3g，桔梗3g，麸炒枳实6g，木香6g，焦山楂10g，炒鸡内金10g，炒麦芽10g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：2022年3月4日。服药后胃胀症状明显减轻，寐差，舌质微红，舌苔薄黄。上方去清半夏、升麻、柴胡、桔梗，加醋香附、石菖蒲、炒栀子、仙鹤草，处方如下：炙红芪10g，党参10g，白术10g，炙甘草6g，当归10g，柏子仁10g，陈皮6g，麸炒枳实6g，木香6g，焦山楂10g，炒鸡内金10g，炒麦芽10g，醋香附6g，石菖蒲10g，炒栀子6g，仙鹤草15g。14剂，水煎服，日一剂。

三诊：2022年3月28日。药后口干苦症状减轻，夜寐欠安。舌质淡红，苔薄白。上方去醋香附、石菖蒲，加桂枝、柴胡，处方如下：炙红芪10g，党参10g，白术10g，炙甘草6g，当归10g，柏子仁10g，陈皮6g，麸炒枳实6g，木香6g，焦山楂10g，炒鸡内金10g，炒麦芽10g，炒栀子6g，炒酸枣仁15g，桂枝10g，柴胡3g。

按语：痞满病名首见于《伤寒论》，其曰：“满而不痛者，此为痞。”脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。患者中年男性，脾胃气虚，健运失职，无力运化，胃失和降，中焦斡旋无力，清气不升，浊气不降，故胃脘满闷、饥饱均满，左侧脐部酸胀，食少纳呆；虚则喜温喜按，故平素胃寒怕凉，得温得按则舒；脾胃为后天之本，脾胃亏虚，气血生化不足，脑络失养，故时感头晕；胃失和降则大便不畅；舌淡苔白脉沉细等皆为脾胃气虚的表现。脉证和参，法当健脾益气，和胃消痞，方拟补中益气汤加减治之。方中炙红芪味甘温，入脾肺经，补中益气，用于气虚乏力，食少便溏；黄芪甘微温，作用较多，可补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血，行滞通痹，托疮生肌。故本方选用炙红芪只取补中益气之意，配伍党参、炙甘草、白术，补气健脾；当归养血和营，协党参、炙红芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；少量升麻、柴胡升阳举陷，协助炙红芪以升提下陷之中气；木香、枳实理气消痞，焦山楂、炒鸡内金、炒麦芽消食导滞助运化；炙甘草调和诸药。二诊患者舌淡红，苔稍黄，考虑气滞血瘀化火，故去辛、温之清半夏；去柴胡、桔梗、升麻等升清之品。加石菖蒲祛湿理气，仙鹤草补虚，炒栀子清热凉血除烦安神。三诊时患者夜寐欠安，加用炒酸枣仁补气益血安神，柴胡疏肝解郁、升阳举陷，桂枝温通血脉，二者共奏和解表里之功。最终收效良好。