第五节 呕吐、腹胀医案
一、呕吐-胃阴不足证（贲门癌术后复发）
患者：刘某某，男性，76岁，石家庄人。2022年6月6日就诊。
主诉：胃脘胀满伴恶心呕吐2个月余。
现病史：患者缘于2个月余前放疗后出现胃脘胀满，时有疼痛，进食水后即恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显反酸烧心，无腹泻发热，无头痛头晕及耳鸣耳聋，于某省级医院输液治疗后症状减轻。1个月前上述症状加重，性质同前，多次于我院门诊口服中药治疗，初始症状明显缓解，进食增加，后症状逐渐反复，并于2天前胃胀及恶心呕吐症状加重，不能进食水，乏力明显，无腹泻发热，症状持续无改善，遂再次来诊。现主症：胃脘胀满、隐痛不适，进食水后恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，口干口渴，食欲不振，纳极少，乏力明显，寐多，小便可，大便7日未排，有排气。1个月来体重下降约5kg。舌质红，舌苔薄少津，脉细数。
既往史：3年前“贲门癌”于外院行手术治疗，术后长期口服“奥美拉唑1粒，1次/晚”，并行化疗（具体方案不详），近1年前肿瘤复发，再次于外院化疗效不佳（具体方案不详），2个月前于外院门诊行放疗治疗（一周5次，已行25次），因不能耐受后停止放疗。
中医诊断：呕吐-胃阴不足证。
西医诊断：贲门癌术后复发。
治法：滋养胃阴。
方药：人参片6g，茯苓10g，炙甘草6g，浮小麦30g。7剂，水煎服，日一剂。
二诊：2022年6月13日。服药后胃脘胀满、隐痛不适较前有所缓解，饮水、进食量增多，无吞咽困难，未再恶心呕吐，口干口渴，口中涎痰较前减少，咳黄色黏痰较前减少，量少不易咳出，食欲不振有所改善，纳增，乏力较前有所改善，寐多，小便可，大便3～4日一行。舌质红，舌苔薄少津，脉细数。调方如下：人参片6g，茯苓10g，炙甘草6g，浮小麦30g，清半夏6g，陈皮6g，炒麦芽10g，党参片10g，厚朴6g。14剂，水煎服，日一剂。
三诊：2022年6月27日。服药后胃脘胀满缓解明显，未诉隐痛不适，饮水、进食量较前增多，无吞咽困难，未再恶心呕吐，口干口渴，口中涎痰较前减少，咳黄色黏痰较前减少，量少不易咳出，食欲不振较前有所改善，纳增，乏力较前有所改善，寐多，小便可，大便3～4日一行。舌质红，舌苔薄少津，脉细数。调方如下：人参片6g，茯苓10g，炙甘草6g，浮小麦30g，清半夏6g，陈皮6g，炒麦芽10g，党参片10g，柏子仁10g，麸炒枳实6g，白术10g，当归10g，知母10g。14剂，水煎服，日一剂。
随访：2022年7月12日。服药后胃脘胀满明显减轻，无疼痛不适，饮水、进食量较前明显增多，无吞咽困难，未再恶心呕吐，口干口渴，口中涎痰较前减少，食欲不振较前明显改善，纳增，乏力较前有所改善，寐可，小便可，大便偏干，2～3日一行。
按语：本证属于术后损伤，久则气阴不足，胃阴不足，失于濡润，和降失司故发呕吐。脾胃虚弱，胃阴亏虚，不能盛受水谷，和降失司故而呕吐；脾虚失运故食欲不振。治当滋养胃阴，降逆止呕。方用人参、茯苓、甘草益气养胃阴，健脾和中；浮小麦益气除虚热。
二、腹胀-中焦虚寒证（功能性消化不良）
患者：李某，男性，55岁，已婚。2022年1月9日就诊。
主诉：间断腹胀2年。
现病史：患者缘于2年前无明显诱因出脘腹部胀满，烧心反酸，嗳气，下午2点后开始至晚饭后逐渐加重，怕凉，有时因脘腹部胀满而影响睡眠，食欲不振，纳少，二便调，就诊于某三甲医院，查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”。14C呼气试验（-）。给予“多潘立酮片、人参健脾片、木香顺气丸”口服后上述症状无明显减轻，后间断于附近诊所给予中药汤剂及多潘立酮片治疗，期间上述症状时轻时重，为进一步治疗就诊于我院门诊，现主症：腹胀，呈全腹部胀满，反酸，嗳气，下午2点后开始至晚饭后逐渐加重，怕凉，手足不温，有时因脘腹部胀满而影响睡眠，食欲不振，纳少，二便调。舌质淡，舌苔薄白。脉沉弦。
查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查（2021-08-16于某省级三甲医院所查）：①腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。②电子胃镜：慢性浅表性胃炎。③14C呼气试验（-）。④心电图：窦性心律；正常心电图。
中医诊断：腹胀-中焦虚寒证。
西医诊断：功能性消化不良。
治法：温中祛寒，补气健脾。
方药：党参15g，白术10g，干姜6g，炙甘草6g，白蔻仁10g，木香3g，厚朴10g，莱菔子6g，陈皮10g，海螵蛸10g，煅瓦楞子30g，焦三仙30g。7剂，日一剂，开水冲服。
二诊：2022年1月16日。服上药7剂后怕凉症状明显好转，腹胀减轻，睡眠较前好转。调整处方如下：党参15g，白术10g，干姜6g，炙甘草6g，白蔻仁10g，木香6g，厚朴10g，陈皮10g，海螵蛸10g，焦三仙30g。7剂，日一剂，开水冲服。
随访：服上药7剂后腹胀明显好转，气机条畅，食欲好转，无嗳气、烧心，服香砂六君子丸以巩固疗效。
按语：中医内科学没有腹胀病篇，但脾胃病患者以腹胀为主诉者很多，文献能查到有关论述，《内经》指出：“藏寒生满病”，这里的“满”不是痞满而是胀满，就是现在的腹胀。《伤寒论》“下之后，腹胀满厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”都提出了腹胀病，而且临床用于腹胀疗效很好。所以腹胀应该是一个中医脾胃学中一个独立的疾病。根据《内经》藏寒生满病的理论，结合患者腹胀，怕冷，上冷至胸，下冷至少腹，四肢不温，舌质淡，舌苔薄白，脉沉弦，该患者根本病机为中焦虚寒，《伤寒论》曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之”；“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，给予理中丸加减以振奋脾阳兼以理气健脾可以奏效。