第六节 胃脘痛医案

一、胃脘痛-肝胃不和证（功能性消化不良）

患者：梁某，女性，61岁，已婚。2021年11月13日就诊。

主诉：胃脘部胀痛1年。

现病史：患者缘于1年前无明显诱因出现胃脘部胀痛，伴呃逆，口干口苦，烧心反酸，曾就诊于某综合三甲医院，查胃镜示“慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。”心电图示“窦性心律，正常心电图。”给予“泮托拉唑钠肠溶胶囊、复方阿嗪米特肠溶片”口服，上述症状无减轻，为寻求中西医结合治疗就诊于我科门诊，现主症：胃脘部胀痛不适，饭后及情绪不畅后加重，口苦，嗳气，反酸，食欲差，纳少，不易入睡，梦多，小便可，大便偏干，舌有瘀斑，舌质淡红，舌苔白薄腻，脉细弦。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查：①胃镜：慢性浅表性胃炎；十二指肠球炎。②心电图：窦性心律；正常心电图。

中医诊断：胃脘痛-肝胃不和证。

西医诊断：功能性消化不良。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：党参15g，白术10g，茯神10g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，柴胡6g，白芍10g，当归10g，延胡索10g，厚朴10g，枳实10g，炒麦芽20g，炒谷芽10g，麦冬10g。7剂，日一剂，开水冲服。

二诊：2021年11月20日。服上药7剂后胃痛减轻，仍大便干，入睡困难，梦多。调方如下：党参15g，白术10g，茯神10g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，柴胡6g，白芍10g，炒麦芽20g，炒谷芽10g，当归15g，延胡索10g，厚朴10g，枳实10g，火麻仁10g，酸枣仁10g。7剂，日一剂，开水冲服。

三诊2021年11月27日。诸症均减轻，睡眠明显改善，大便质软成形，上方易枳实为枳壳继服7剂。

随访：患者上述症状均好转，无胃痛，睡眠可，二便调。

按语：功能性消化不良虽然病位在胃，但人体是一个有机的整体，各脏腑之间有着内在的联系，“五藏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”。郭光业老师治病注重脏腑间生克制化。其中最为密切的是肝。肝为木，脾为土，两者为木土相克之脏。肝和脾胃在生理功能上相互为用，养疏互赖，木以土养，土以木疏。《素问·六元正纪大论》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛”。《临证指南医案》亦谓：“肝为起病之源，胃为传病之所”。所以不管是在生理功能，还是在病理变化，脾胃与肝的关系最为密切。若是七情太过或不及都会伤及相应脏腑而出现躯体的疾病，或是其他原因导致脏腑病变也会出现相应的情志异常。情志活动的异常可使机体气机发生紊乱，“喜则气缓”“怒则气上”“悲则气消”“思则气结”“恐则气下”“惊则气乱”。人的情志活动与肝主疏泄密切相关。所谓情志致病，伤及五脏，首犯其肝。故治疗上以疏肝理气、调畅气机为法，使肝气调达，脾胃升降之气自然恢复正常，诸症自解。郭光业老师常用当归芍药散、四逆散等加减进行治疗。FD患者多因饮食及情绪致病，经查未见明显器质疾病，综合该患者症状、舌苔、脉象，可归于中医胃脘痛病，证属肝胃不和证，郭师在治疗功能性消化不良时忌刚用柔，理气疏肝，与养血柔肝之品配伍，先调畅气机，再养阴安神，心身同治，取得较好疗效。

二、胃脘痛-脾胃气虚证（慢性萎缩性胃炎）

患者：李某某，女性，64岁，已婚。2020年7月29日就诊。

主诉：间断胃脘部隐痛20余年，加重1周。

现病史：患者缘于20余年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，喜温喜按，时有烧心反酸，间断口服“奥美拉唑、小建中胶囊”等药物，症状时轻时重。1周前患者受凉后胃脘部疼痛加重，后就诊于某市级医院，查胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，今日为求中西医结合系统治疗，就诊于我院门诊。现主症：胃脘部隐痛不适，喜温喜按，时有胃胀，不欲饮食，疲乏无力，寐差，大便日1～2次，质稀。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弱。

查体：心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查（2020-07-23某市级医院）：胃镜：慢性萎缩性胃炎。

中医诊断：胃脘痛-脾胃气虚证。

西医诊断：慢性萎缩性胃炎。

治法：益气健脾，活血解毒。

方药：黄芪15g，党参10g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，当归10g，川芎6g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，炒麦芽15g，炒谷芽10g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

二诊：2022年8月5日。服药后胃脘部疼痛减轻，胃胀好转，食欲较前改善，大便日1次，不成形。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弱。调方如下：黄芪15g，党参10g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，当归10g，川芎6g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，炒麦芽15g，炒谷芽10g，白扁豆10g，莲子6g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

随访：2022年8月19日。服药后患者胃痛胃胀明显减轻，食欲明显改善，进食量增加，大便日1～2次，成形软便。舌质暗红，舌苔薄白，脉细滑。

按语：本案患者胃镜提示慢性萎缩性胃炎，以胃脘隐痛、喜温喜按、不欲饮食、乏力为主症，结合舌苔脉象，考虑为脾胃气虚证，方中黄芪、党参甘温，补气健脾，助脾运化；脾主运化而喜燥恶湿，脾虚则易生湿，所谓“土德不及而湿动于中”，白术苦温燥湿，茯苓甘淡渗湿，湿去则脾行健运；半夏、陈皮燥湿和胃，理气消痞除胀，并使参芪补而不滞；当归、川芎活血通络，养血生肌；白花蛇舌草、半枝莲解毒散结；甘草甘缓和中，调和药性；炒麦芽、炒谷芽健脾消食。服用1周后患者诸症减轻，大便仍不成形，故二诊在原方基础上加用白扁豆、莲子健脾止泻。

三、胃脘痛-胃气壅滞证（慢性非萎缩性胃炎）

患者：陈某，女性，53岁，已婚。2018年4月9日就诊。

主诉：患者间断胃脘胀痛伴烧心反酸2年余，加重伴呕吐1周。

现病史：患者于2年前无明显诱因出现胃脘胀痛，烧心反酸，嘈杂嗳气，纳差，当时就诊于当地社区门诊，考虑胃炎，给予“奥美拉唑、三九胃泰颗粒”口服，症状有所好转。后症状反复发作，多与进食油腻辛辣有关，未曾就诊，自服“奥美拉唑”缓解。半年前曾于某三甲医院查电子胃镜示“反流性食管炎（LA-B），慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。腹部彩超示“脂肪肝，肝右叶钙化斑，胆胰脾未见明显异常。”肝功能无异常。¹⁴C呼气试验（+），口服三联杀菌药治疗2周，后未再复查。1周前，患者饮食失宜后上述症状反复加重，伴呕吐胃内容物，吐后痛减，厌油腻，不思饮食，大便不畅。舌质红，苔厚腻，脉弦滑。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，左上腹压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。

辅助检查（2017-10-18某三甲医院）：①电子胃镜：反流性食管炎（LA-B），慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。②腹部彩超：脂肪肝，肝右叶钙化斑，胆胰脾未见明显异常。③肝功能无异常。④¹⁴C呼气试验阳性。

中医诊断：胃脘痛-胃气壅滞证。

西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。

治法：消食导滞，和胃止痛。

方药：清半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，连翘10g，白芍15g，延胡索10g，炒莱菔子10g，香附10g，鸡内金10g，焦山楂10g，六神曲10g，炒麦芽15g，煅瓦楞子30g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

二诊：2018年4月18日，服上方7剂后胃痛反酸减轻，嗳气纳差症状缓解不明显，故调方如下：清半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，连翘10g，木香6g，柴胡10g，枳壳10g，香附10g，鸡内金10g，六神曲10g，焦山楂10g，炒麦芽15g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

随访：2018年5月9日。无明显胃脘胀满、烧心反酸，偶有嗳气，纳可，寐安，二便调。

按语：本证属于胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。饮食不节，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，则蕴湿生热，伤脾碍胃，胃气壅滞。治当消食导滞，和胃止痛。故用保和丸加减，方中神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓半夏、陈皮和胃化湿。连翘散结清热。诸药相合，标本兼顾，共奏消食导滞、和胃止痛之功，使食滞消，气逆平，清气升而浊气降，则胀痛、嗳气酸腐自除。