察色

所谓“察色”，不单指观察对象的颜色，而是除了形态之外的所有信息，比如我们常用的词语：“察言观色”、“行色匆匆”“神色”等成语，都不是单指颜色。我们学过扁鹊察齐桓公的故事，张仲景说：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也”，这里的色绝不仅指简单的“五色：青黄赤白黑”，所谓望而知之谓之神。他包括了“望诊”的所有内容。即神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况，以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、质量等病症信息。脾胃病临床比较重要的是望神、面色、舌像、排泄物、分泌物等。

1．望神

    望神就是观察人体生命活动的外在表现，即观察人的精神状态和机能状态。神是生命活动的总称，其概念有广义和狭义之分：广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现；狭义的神，乃指人的精神活动。望神包括这两方面的内容。不管广义的神还是侠义的神都和脾胃的功能状态密切相关。虽然神是五脏功能活动外在表现，和五脏都有关系，但是神的机能活动是以气血元精为物质基础的，而脾胃是后天之本、元气之根，所以，神的外在表现，是脾胃功能状态的反映。望神可以了解胃气的盛衰，从而判断病情轻重与预后。更重要的是决定治疗方法方药。

如果患者表现为神志清爽，语言清晰，面色荣润含蓄，目光明亮，反应灵敏，动作灵活，体态自如。是脾胃功能正常、气血充沛，精足神旺，饮食睡眠皆正常的表现。如果在病中，则虽病而“胃气”未伤，元气未损，病情轻的表现，预后良好。

如果表现为精神萎靡不振，健忘昏沉，声低懒言，气短语怯，面色晦暗不泽，表情淡漠，目光呆滞，困倦乏力，动作迟缓不灵，反应迟钝，是胃气衰败，是气血不足，精亏神衰的表现。预后不好，所谓“有胃气则生，无胃气则死”， 反映到脾胃方面肯定是食少纳呆，多属心脾两亏。

因为神色是脏腑功能活动的外在表现，通过望神可以判断病情。而且很多突发的心脑血管疾病往往事先有神色变化的预兆，据此及时提醒患者注意休息，及时治疗，防止疾病的发生发展。

   2.望色  

    望色包括颜色与光泽。颜色就是色调，光泽则是明润度。五色主病比较容易掌握，重要的是光泽。脉要精微篇说：“夫精明五色者，气之华也。赤欲如帛裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微之象见矣，其寿不久也。”脾胃为后天之本，五脏之色都需要脾胃气血的濡润，所谓“五色精微之象见”就是缺乏脾胃气血阴精的濡润、五脏之色外露。

所以在望五色时，除了注意其所主病证的同时，更重要的是要注意脾胃的状况，也就是说时时刻刻兼顾脾胃，这也是所有历代中医大家所遵循的规律。比如《伤寒论》就非常重视脾胃，时时刻刻顾护脾胃。太阳病麻黄汤有甘草护脾胃，就是发汗最重的大青龙汤证，在发汗的同时也没忘记用甘草、大枣、生姜和营卫而顾护脾胃，所以在望五色的变化时要注意脾胃情况。

比如“青色”：主寒证、痛证、瘀血证、惊风证、肝病。为肝木之色，而肝病易及脾，木克土，见肝之病，知肝传脾。在立法用药时要注意实脾。

黄色为脾胃本色，主湿证、虚证。黄色是脾虚湿蕴表现。因脾主运化，若脾失健运，水湿不化；或脾虚失运，水谷精微不得化生气血，致使肌肤失于充养，则见黄色。如面色淡黄憔悴称为萎黄，多属脾胃气虚，营血不能上荣于面部所致；面色发黄而且虚浮，称为黄胖，多属脾虚失运，湿邪内停所致；黄而鲜明如橘皮色者，属阳黄，为湿热熏蒸所致；黄而晦暗如烟熏者，属阴黄，为寒湿郁阻所致。

赤色主热证。气血得热则行，热盛而血脉充盈，血色上荣，故面色赤红。热证有虚实之别。实热证，满面通红，常常是胃热上蒸的表现；虚热证，仅两颧嫩红。若在病情危重之时，面红如妆者，多为戴阳证，是精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越所致。

白色主虚寒证，血虚证。白色为气血虚弱不能荣养机体的表现。阳气不足，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，血脉空虚，均可呈现白色。如面色晃白而虚浮，多为阳气不足；面色淡白而消瘦，多属营血亏损；面色苍白，多属阳气虚脱，或失血过多。这些病证多与脾虚或者脾气虚脾不统血有关。

黑色主肾虚证、水饮证、寒证、痛证及瘀血证。黑为阴寒水盛之色。由于肾阳虚衰，水饮不化，气化不行，阴寒内盛，血失温养，经脉拘急，气血不畅，放面色黛黑。面黑而焦干，多为肾精久耗，虚火灼阴，目眶周围色黑，多见于肾虚水泛的水饮证；面色青黑，且剧痛者，多为寒凝瘀阻。这是一般规律，有时热郁于内，阳气不能外达，面色反而表现为阴寒之色。

虽然为肾水之色，在治疗时，往往同时采用“崇土制水”治则，加以调理中州。

3.望形体

人的形体有壮、弱、肥、瘦之分。脾主肌肉，所以望形体可以了解脾胃的功能状态。

凡形体强壮者，多表现为骨骼粗大，胸廓宽厚、肌肉强健、皮肤润泽，反映脾胃强健，营卫调和，精气充实，虽然有病，而正气尚充，疾病易愈。辨证多属阳证，立法以祛邪为主，针对病因病机，因势利导，一药而愈。

凡形体衰弱者，多表现为骨骼细小，胸廓狭窄、肌肉消瘦，皮肤干涩，反映脾胃虚弱，气血虚弱，元精不足，体弱易病，缠绵难愈。辨证多虚证、寒证，立法宜以调理气血为主，用药则应轻灵，不宜操之过急，我们平常所说的宁可再剂，不可重剂。

肥而食少为形盛气虚，多肤白无华，少气乏力，精神不振。这类病人还常因阳虚水湿不化而聚湿生痰，故有“肥人多湿”之说。临床上很多超重的患者，大多有便溏的问题，大便次数多，往往是便溏不爽。这也说明一个道理，就是靠泻下的方法减肥是行不通的。如瘦而食少为脾胃虚弱，脾失运化，气血不足。如果形体消瘦，皮肤干燥不荣，伴有两颧发红，潮热盗汗，五心烦热等症者，多属阴血不足，内有虚火之证。如果虽然表现为以上阴虚火旺诸症，但是舌质色淡，就是脾阴虚证。

4．望姿态

望姿态主要是观察病人的动静姿态、异常动作及与疾病有关的体位变化。内容很多，在脾胃病门诊常常注意几种情况是，痛证，包括胃痛，腹痛，胁痛等部位的疼痛。比如主诉胃痛，但又与体位有关，或者与咳嗽、深呼吸有关。则往往病变部位不在消化系统。这种情况见的不少，甚至患者为此多次就医，用了很多药物。经查体是胸壁的问题。如病人畏缩多衣，必恶寒喜暖，非表寒即里寒；病人常欲揭衣被，则知其恶热喜冷，非表热即里热。卧位腹部不适，活动后减轻，多属气滞之实证。从卧式来看，卧时常向外，身轻能自转侧，为阳证、热证、实证；反之，卧时喜向里，身重不能转侧，多为阴证、寒证，虚证；患者常欲捣其胸上，但得嗳气则舒，常常是肝气郁结的表现。

   5.望口与唇

    脾胃开窍于口，口与唇是脾胃系统的组成部分，所以脾胃病望诊要多注意此处的变化，望唇要注意观察唇口的色泽和动态变化，面色有时有假象，而纯色则很少有假象。唇部色诊的临床意义与望面色同，但因唇粘膜薄而透明，故其色泽较之面色更为明显，对脾胃的反映更加敏感。唇以红而鲜润为正常。若唇色深红，属实、属热；唇色淡红多虚、多寒；唇色深红而干焦者，为热极伤津；唇色嫩红为阴虚火旺；唇色淡白，多属气血两虚；唇色青紫者常为阳气虚衰，血行郁滞的表现。嘴唇干枯皱裂，是津液已伤，唇失滋润。唇口糜烂，多由脾胃积热，热邪灼伤。唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。有时因脾经郁热，气血不畅，脉反见沉细，比如反复发作的口腔溃疡，此时常常舍脉从症，尤其是以“唇色”为辨证依据。

   6.望齿与龈

    龈为胃之络，齿龈的变化反映脾胃气血的盛衰。望齿龈应注意其色泽、形态和润燥的变化。

望齿：牙齿不润泽，是津液未伤。牙齿干燥，是胃津受伤；齿燥如石，是胃肠热极，津液大伤；齿燥如枯骨肾精枯竭，不能上荣于齿的表现，牙齿松动稀疏，齿根外露，多属肾虚或虚火上炎；病中咬牙啮齿多是肝风内动之征；青少年睡中咬牙啮齿，多为胃热或饮食积滞引动肝风。

察龈：龈红而润泽是为正常。如龈色淡白，是血虚不荣；红肿或兼出血多属胃火上炎。龈微红，微肿而不痛，或兼齿缝出血者，多属肾阴不足，虚火上炎；龈色淡白而不肿痛，齿缝出血者，为脾虚不能摄血。牙龈腐烂，流腐臭血水者，是牙疳病。

7.望咽喉

咽喉是肺胃之门户，望咽喉可以了解胃的寒热情况。如咽喉红肿而痛，多属肺胃积热；红肿而溃烂，有黄白腐点是热毒深极；若鲜红娇嫩，肿痛不甚者，是阴虚火旺。如咽部两侧红肿突起如乳突，称乳蛾，是肺胃热盛，外感风邪凝结而成。如咽间有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，随即复生者，是白喉，因其有传染性，故又称“疫喉”。

8．望舌

舌与五脏六腑都有联系，通过经脉直接或者间接的联系。舌为脾之外候，而舌苔是胃气上蒸形成，所以望舌最能了解脾胃的情况。

内伤杂病以舌划分五脏的规定：心肺居上，所以舌尖主心肺；脾胃居中，故以舌中部主脾胃；肾位于下，故以舌根部来主肾；肝胆居躯体之侧，故以舌边主肝胆。以舌的各部分候脏腑，需与四诊合参，综合判断，不可过于机械拘泥。常常是以五脏病症表现定病位，参照舌像定病性。

正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明；其胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不粘不腻等。总之，将舌质、舌苔各基本因素的正常表现综合起来，便是正常舌象。

望舌首先观察舌的形态，包括老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化，通过对舌形的大体观察，可以判断病证的阴阳寒热虚实之趋向，从而做到对疾病总体把握很有意义。比如舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，则不论舌色苔色如何，都有实证的因素。舌质纹理细腻，舌色娇嫩，形多浮胖，称为娇嫩舌，则不论舌色苔色如何，都有虚证的因素。舌体胖大，甚至伸舌满口，或有齿痕，称胖大舌，为痰湿内蕴。舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌，由气血阴液不足，不能充盈舌体所致。舌有芒刺，多因邪热亢盛所致。芒刺越多，邪热愈甚。根据芒刺出现的部位，可分辨热在内脏，如舌尖有芒刺，多为心火亢盛；舌边有芒刺，多属肝胆火盛；舌中有芒刺，主胃肠热盛。