润降利膈丸治疗反流性食管炎临床研究

摘要：目的 观察润降利膈丸治疗反流性食管炎（RE）疗效。方法 将150例经内镜确诊的患者随机分为观察组（100例）和对照组（50例），对照组予奥美拉唑，观察组在口服奥美拉唑的基础上加服中药润降利膈丸，疗程均为4周。记录两组治疗前后症状评分，试验结束3日内复查胃镜。从第5周开始对显效、痊愈而停药的患者随访观察，了解复发情况。结果 两组治疗后其症状积分都有明显改善而以观察组为优（P<0.05），胃镜检查：观察组、对照组痊愈、显效、总有效率分别为41(41%)、39(39%)、97(97%)；12(24%)、13(26%)、41(82%)，观察组为优（P<0.05）。停药后随访3个月，观察组累计复发率25％（18/71）；对照组67％（14/21），差异显著(Ｐ<0。05)。结论降利膈丸对RE具有良好的治疗及防止复发效果。

关键词：胃食管反流病；反流性食管炎；润降利膈丸；临床研究。

RE系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。临床表现主要为烧心、泛酸、胸骨后烧灼样疼痛及吞咽困难、嗳气、嘈杂等。是消化系统常见病、多发病，北京、上海流行病学调查显示，胃食管反流病的患病率为5.77，反流性食管炎为1.92，其发病率呈上升趋势。目前西医治疗主要是抑酸药、胃动力药、食管黏膜保护剂，虽然可使RE患者症状缓解、炎症痊愈。但由于不能纠正引起胃食管反流的病理生理改变，停药后多数患者症状复发。目前，临床治疗RE强调综合和整体治疗。2004年9月-2008年9月笔者采用中西医结合的方法，以中药制剂润降利膈丸配合西药奥美拉唑治疗RE取得了较好的疗效，现总结如下：

1临床资料

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准参照1999年中华医学会消化内镜学会烟台会议制定的反流性食管病(炎)诊断及治疗方案^[1]。

①有典型的RE症状如明显烧心、反酸、胸骨后或剑突下灼痛、吞咽不顺等；没有典型的ER症状但具备ER的内镜诊断依据。

②RE内镜诊断及分级。见表1。

表1 反流性食管炎的内镜诊断及分级

1.1.2中医辨证标准中医辨证分型标准根据《中医胃肠病学》提出的分型标准，分为肝胃不和、肝胃郁热、脾胃虚弱、痰浊中阻四型。

1.2病例纳入及排除标准：

1.2.1入选标准(1)年龄18～65岁；(2)病程超过3个月，有烧心、反酸、胃灼热感、嗳气或合并有胸痛、吞咽困难等症状；(3)胃镜检查诊断为反流性食管炎者；(4)无贲门或食管手术病史。

1.2.2排除标准(1)伴有其他消化系疾病，如严重胃肠道、肝、胆、胰疾患、食管裂孔疝等；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)有影响胃动力障碍性疾病者，如结缔组织病、内分泌病、糖尿病及合并有心血管、肺部、肾脏、造血系统等严重疾病患者；(4)不愿意或不能按医嘱接受治疗者。⑤中医辨证属脾胃虚寒者。

1.3一般资料

共观察病例150例，为2004年9月--2008年9月石家庄市中医院消化科门诊和住院患者，按2∶1随机分为两组，观察组100例，男65例，女35例，年龄20～64岁，平均（41±10。2）岁；病程3个月～4年9个月，平均（2。8±1。5）年；镜下食管炎分级：Ⅰ级39例，Ⅱ级43例，Ⅲ级18例；对照组50例，男33例，女17例，年龄23～62岁，平均（39。8±11。2）岁。病程4个月～4年3个月，平均（2。6±1。2）年。镜下食管炎分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级21例，Ⅲ级10例。治疗前未服抗酸剂和影响胃肠功能的药物。两组病人在性别、年龄、病程、病情等影响预后的因素无显著差异，(P<0。05)，具有可比性。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法一般治疗：抬高患者床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食。对照组：奥美拉唑20mg，每日2次，早晚空腹口服；观察组：在对照组治疗的基础上口服润降利膈丸（由石家庄市中医院制剂室生产），每次6g，每日3次。疗程皆为4周。

2.2润降利膈丸药物组成：沙参，郁金，柴胡，枳壳，白及，煅瓦楞子，丹参，浙贝母，茯苓，白蔻仁。（由石家庄市中医院制剂室制备）

2.3观察方法

2.3.1临床症状观察对患者烧心、泛酸、胸骨后灼疼、吞咽困难等症状严重程度及发生频度进行症状记分。严重程度0分为无症状；1分为症状轻微可以忍受；2分介于1、3分之间；3分为症状明显，较严重影响生活。发生频度以每天3餐为界分为3个时段，0分即无症状；1分为症状仅在1个时段内出现；2分为有2个时段出现症状；3分为症状覆盖3个时段。嘱患者逐日记录RE症状（反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等）消失时间，直到疗程结束。

2.3.2胃镜及随访观察试验结束3日内复查胃镜。证实食管黏膜破损愈合者停药观察，对经胃镜证实食管炎愈合的患者，嘱病人再逐日记录反流症状的复发时间、顺序及严重程度，对症状复发者复查胃镜，随访3个月。

2.3.3安全性指标：于试验前后各做一次血、尿、便常规，肝肾功能及心电图检查。

2.4统计学方法两组疗效比较计量资料用ｔ检验，计数资料用χ²检验，P<0。05为差异有统计学意义。

3结果

3.1疗效评定标准参照1999年中华医学会消化内镜学会烟台会议制定的反流性食管病(炎)诊断及治疗方案^[1]：内镜积分为0分者为痊愈；内镜积分减少2分者为显效；积分减少1分为有效；积分无变化或增加1分以上为无效。

3.2治疗结果

3.2.1两组治疗前后症状积分变化比较两组治疗后烧心、泛酸、胸骨后疼痛、吞咽困难、嗳气等主要症状积分均较治疗前有不同程度的改善，治疗组优于对照组。结果见表2。

表2两组患者治疗前后症状积分比较（X±S）

注：与本组治疗前比较，*P<0。05；与对照组治疗后比较，^▲P<0。05。

3.2.2两组治疗前后内镜检查结果比较治疗后4周后两组食管炎症病变均有明显改善，治疗组有痊愈、显效及总有效率高于对照组，差异有统计学意义。结果见表3。

表3  两组治疗4周后胃镜下的病变改善情况[例(%)]

注：^*与对照组比较Ｐ<0。05。

3.2.3复发情况对内镜证实痊愈和显效的患者进行了随访观察，排除继续服药和失访的患者，停药3个月后，观察组痊愈和显效的患者71人，累计复发18人，占25％；对照组21人，累计复发14人，占67％。两组患者停药后复发率差异显著(Ｐ<0。05)。

3.2.4不良反应两组治疗前后血、尿、便常规，肝、肾功能及心电图检查均未发现异常。观察组用药后4例出现腹泻，2～3日自行缓解，均未中断治疗，也未采取任何处理措施，故尚难鉴别系治疗药物所致。对照组出现心下痞满6例、腹泻2例，严重者给予对症处理，症状缓解，均未中断治疗。

4讨论

RE是上胃肠道动力障碍性疾病，目前西药治疗主要是提高LES压力，促进胃和食道排空，抑制胃酸，减少食管内酸负荷，黏膜保护剂等，但症状易复发，一般要求维持治疗，不良反应大，经济负担重，严重影响人们的工作及生活质量。所以一般认为对于本病的治疗应注重整体调理，从根本上解决胃食管反流问题，防止并发症和复发。因此充分发挥中医药在这方面的作用对RE临床有着重要意义。

本病属中医胸痛、反酸、噎膈、嘈杂、胃痛等范畴。病位在食管、胃，与肝脾关系密切。多因饮食不节及七情所伤，也可因过饮酒浆，偏啖辛辣、粗糙、热烫食物，损伤脾胃，胃中蕴热，又兼情志不畅，肝气郁滞，气郁化热，横逆犯胃，胃气上逆，酸水泛溢，损伤食管黏膜而发病。祖国医学认为食管的功能主要是传导食物上接咽喉下承胃腑，为胃气所主，属阳明，在生理上与脾肝胆肾肺等脏腑在生理上都有密切联系，其特性清虚濡润。脾为胃行其津液、肾主一身之阴气，阴津润泽咽嗌则食管清虚濡润；肝胆主疏泄、条达中焦气机，肺行治节助脾胃升降，食管因之以成通降下行之功。饮食不节损胃、劳累过度伤脾情志不畅肝气郁滞以及肺肾功能失调，都可影响食管功能而发病。而肝胆气郁不得疏泄、郁而化火、横逆犯胃，挟湿浊气上逆，最易损伤食管。“诸逆冲上皆属于火”火性炎上，伤阴耗液，则食管燥涩，且食管属阳明阳土喜润恶燥，病则易燥化，阴液耗伤。气结则津液不布，凝聚成痰。气滞日久则血瘀，痰瘀胶固，阻碍食道。所以出现胸骨后或剑突下灼热或烧灼样疼痛常牵及胸背部、咽下疼痛、甚至咽下困难。因此，气逆津伤、痰瘀互结、膜络损伤是反流性食管炎的基本病机变化。据此组成“润降利膈丸”。

润降利膈丸是由临床常用以治疗早期噎嗝的效方启膈散《医学心悟》加减而成。方中沙参甘凉濡润，养阴清燥；郁金行气解郁，清利肝胆，两药相合，使食管气机调畅、清虚润降，为主药。配合少量柴胡疏肝解郁而升清；枳壳理气降逆而泄浊，清升浊降，气机条达，合主药俾食管润降通利，防止浊气上逆反流。白及质粘护膜；煅瓦楞子消痰化瘀、制酸止痛，为臣药。佐以丹参活血化瘀生新；浙贝母化痰散结清火，使瘀行痰消。脾胃居中州，为气机升降之枢纽，若脾胃虚弱运化无力，也是胃气上逆的原因，所谓“肝随脾升，胆从胃降”，故用茯苓键脾渗湿，斡旋中焦，使脾胃键运、浊气下行；白蔻仁芳香化湿，行气快膈，二药配合使脾键湿除，杜绝生湿酿浊之源。诸药合用，清润凉降，通利快膈，养阴无滋腻碍脾之嫌、清泄消散无苦寒伤胃之弊，顺食管生理特性，合火气上逆、津伤燥结之病机。俾气机调畅、浊气下行，食管清虚濡润。则烧心、胸骨后或剑突下疼痛，吞咽不利之症自愈。

目前对RE内科治疗目的是缓解症状，治愈RE，预防并发症，防止复发及改善生活质量。新型质子泵抑制剂，如奥美拉唑能使绝大多数的患者胃酸度下降90%，有效提高胃PH值大于6。并可极有效的降低被胃酸激活的胃蛋白酶量，从而降低酸暴露程度及激活的胃蛋白酶对食管粘膜的侵害。8周疗程可使大部分RE患者症状消失，内镜下炎症痊愈。但是，抑酸治疗是从攻击因子角度进行治疗，不能改变引起反流的低张力食管下端括约肌的功能、减少频繁发生的一过性食管括约肌松弛（TLESR）。而且本病发病机理复杂，除了酸损伤因子外，胃排空延缓、食管清除率降低等动力因素、以及反流胆汁的损害作用等等，都是影响疗效和导致病情复发的因素。所以，停止抑酸治疗后，多数病例病情复发，据报道停药３个月后复发率为70％^[2]。而且，对部分中、重度反流性食管炎患者PPI不能达到内镜下食管炎愈合的疗效。所以，一般认为RE痊愈后需给予最少6个月的维持治疗。但是，长期的维持治疗不但增加了患者的经济负担，而且，抑酸势必导致胃肠生理环境的失衡，引起诸多副作用。因此，最理想的治疗是纠正引起反流的病理生理，然而，目前尚无一种治疗方法能完全符合此要求。这就决定了RE的治疗需要长期的综合和整体治疗。而中医药在改善症状，调节食管下段括约肌功能，抑制反流，促进食管受损粘膜修复等方面均显示了良好的疗效。本研究利用质子泵抑制剂的强大抑酸效应，急则治其标，配合中医药的综合的整体调理以治本，标本兼顾。通过150例RE患者临床对照观察，应用润降利膈丸配合奥美拉唑，疗程4周，结果反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等临床症状迅速改善，胃镜检查，痊愈、显效、总有效率分别为41(41%)、39(39%)、97(97%)，疗效较单纯西药对照组为优。

通过对内镜证实痊愈和显效的患者进行了随访观察，停药3个月后，观察组71人，累计复发18人，占25％；对照组21人，累计复发14人，占67％。两组患者停药后复发率差异显著(Ｐ<0。05)。说明，通过中医药的整体调理，改变了胃食管反流的病理基础，起到了防止复发的效果。

本病是慢性复发性疾病，与生活方式、饮食起居、情志活动密切相关。因此，在服药同时配合生活调理对缩短疗程，避免复发，至为重要，告诫病人怡情放怀，劳逸结合的同时还应注意以下几点：(1)饮食有节：饮食不宜过量，每餐八成饭量为宜，尤其是晚餐，过饱有碍消化，胃内压力升高，更易造成胃食管反流。此外，饮食易清淡，睡前避免进食脂肪、巧克力、水果等食物。(2)注意体位：胃内容物反流入食管与体位有很大关系。仰卧位时易发生，故餐后不宜立即卧床休息，尤其在睡眠时，宜将床头抬高15～20cm。(3)腰带松紧适度：腹压增加可以助长反流，故不宜着紧身衣服、裤带不宜过紧。(4)适当减肥：研究表明，肥胖能增加胃内食物反流的频度和反流量，而减肥后可减轻症状，也可以预防反流性食管炎愈后复发。(5)戒烟：吸烟可使食管下括约肌压力过低，食管反流频数增加，导致胃内容物反流入食管下段。而且吸烟还能使幽门括约肌功能失常，导致十二指肠胃反流，增加了胃内胆酸与溶血卵磷脂浓度，当其反流到食管时，干扰食管炎症的愈合。因此，吸烟对食管炎发病及愈合均有影响。