慢性萎缩性胃炎证治规律探讨 ——193例慢性萎缩性胃炎辨证论治分析

慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis，CAG)是原因尚未完全阐明的胃黏膜慢性炎症，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、粘膜变薄、粘膜肌层增厚，常伴有肠腺化生、不典型增生为特征的慢性疾病，系消化系统常见病。据国内大量胃镜检查资料统计，本病占受检人数的6.5%～21.3%^［1］。一般认为本病与胃癌的发生有密切关系，特别是伴有不完全型大肠型肠上皮化生和中重度胃粘膜异型增生者，更具癌变倾向。临床以痞满，腹胀，胃脘疼痛，食少纳呆，嗳气，烧心吞酸，恶心呕吐等为主要表现。祖国医学无此病名，根据其临床表现可归属于“痞满”、“胃痛”、“腹胀”等病范围。目前西医对该病的治疗效果欠佳，应用中医药治疗有明显的优势，不但能迅速缓解临床症状，还可促使炎症消散，修复胃黏膜，逆转胃黏膜萎缩性改变，阻断病势的发展，预防胃癌的发生，从而降低胃癌发病率。兹就近5年治疗的193例CAG体会，对其辨证论治规律进行分析。

关键词慢性萎缩性胃炎；临床研究；病因病机；中医药治疗。

1临床资料

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准根据1982年重庆会议制定的《慢性萎缩性胃炎(CAG)纤维胃镜及病理诊断标准》^[2]

1.1.1.1胃镜诊断标准

①粘膜颜色改变：正常为桔红色，萎缩时呈灰白、灰黄、灰或灰绿色；同一部位的粘膜深浅不一致，红色强的地方也带白色，一般灰黄灰白色的地方也有略隆起的小红点或红斑存在；萎缩粘膜的范围可以是弥漫的，也可以是局部的，甚至呈小灶状，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。

②血管透见：萎缩初期可见到粘膜内小血管，重者可见到粘膜下的大血管如树枝状，暗红色，有时犹如在粘膜表面上，易与皱襞相混；胃底贲门的血管正常时也可见到。观察血管时要掌握好胃内压力。

③CAG也可合并浅表性胃炎；腺体萎缩后腺窝可增生延长或有肠上皮化生而看到过形成的表现，粘膜层变厚，此时不能看到粘膜下血管，只见粘膜表面粗糙不平，颗粒或结节僵硬感，光泽也有变化。

1.1.1.2病理诊断标准：

①固有腺体萎缩，减少1/3以内者为轻度，减少1/3-2/3者为中度，减少2/3以上者为重度。②粘膜肌层增厚。③肠上皮化生或假幽门腺化生（可有可无）。④固有膜炎症（可有可无）。⑤淋巴滤泡形成（可有可无）。

1.1.2中医辩证标准参照1989年11月中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会南昌会议制定的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》(试行方案)^[3]。

1.1.2.1脾胃气虚：胃脘隐痛，喜温喜按，心下痞满，食欲不振或畏食，食后腹胀或少食则饱，大便溏或初硬后溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细或弱，或神疲乏力，或面黄消瘦。

1.1.2.2脾胃阴虚：胃脘隐痛，心下痞满，胃脘部灼热感，饮食减少，食后腹胀，饥不欲食，胃脘嘈杂，大便干结，口干咽燥，舌红少津、少苔或花剥苔，脉细或弦细，或恶心干呕，或形体消瘦。

1.1.2.3肝胃不和：脘胁痞满胀痛，嗳气频作，烧心反酸，或恶心呕吐，急躁易怒，常因情志不舒病情加重，舌质淡红或舌尖红，舌苔薄白，脉弦。

1.1.2.4胃络瘀阻：胃脘痞满、疼痛经久不止，痛如针刺，痛处固定，或有黑便，舌质偏紫或有瘀点瘀斑，脉细涩。

1.1.2.5兼证诊断标准：气滞证：脘腹胀满或牵及两胁，呃逆，嗳气，脉弦。湿阻证：脘腹满闷、口淡粘腻、舌体胖大有齿痕，苔厚腻，脉濡或濡滑。郁热证：口干欲饮，或口苦，心中烦热，舌质红，舌苔黄，脉弦数。食滞证：胃脘胀满，食后尤甚，厌食，嗳腐，吞酸，舌苔厚腻，脉滑。

凡符合诊断标准并愿意接受治疗且能坚持服药一个疗程者皆作为观察对象。

合并消化性溃疡、胃癌、慢性肝病、慢性胆病以及严重肾、心脑血管病者除外。

1.2一般情况

共193例，分为两组，观察组159例，男87例，女72例。年龄最小27岁，最大71岁，30岁及以下者4例，31-40岁26例，41-50岁59例，51-60岁57例，60岁以上者13例，平均年龄46.32±10.23岁。病程（从出现明显症状计），最短者３个月，最长30年，其中1年以下者24例，1-5年75例，6-10年31例，11-15年23例，15年以上者6例，平均7.69±5.67年。病情分布，轻度82例，中度63例，重度14例；伴肠上皮化生54例；伴异型增生48例，其中轻度增生29例，中度14例，重度5例；幽门螺杆菌（HP）阳性者109例。中医辩证，脾胃气虚者102例，脾胃阴虚者25例，肝胃不和者32例，胃络瘀阻127例（胃络瘀阻不是独立的证型，与其他证型同时存在）。

对照组34例，男20例，女14例，年龄35-67岁之间，其中40岁以下者8例，41-50岁16例，51-60岁8例，60岁以上者2例，平均年龄45.32±6.87岁。病程0.5-28年，平均6.20±5.62年。病情分布，轻度16例，中度14例，重度4列；伴肠上皮生化者10例；伴异型增生7例，其中轻度增生3列，中度3例，重度1例；HP阳性者23例。中医辩证，脾胃气虚18例，脾胃阴虚10例，肝胃不和6例，胃络瘀阻24例。

两组影响疗效和预后的因素基本上具有可比性。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法

2.1.1观察组，采用中医辨证论治。

2.1.1.1脾胃气虚血瘀证，治法：健脾养胃、祛瘀生新。方药组成：黄芪，党参，白术，茯苓，半夏，陈皮，甘草，五灵脂，川芎，当归，厚朴，鸡内金，生山楂，白花蛇舌草，薏苡仁。

加减：兼气滞加香附、乌药；兼湿阻加砂仁、苍术；兼食滞去生山楂，加焦三仙，莱菔子；兼郁热加蒲公英、黄连。

2.1.1.2脾胃阴虚血瘀证，治法：养阴益胃，活血祛瘀。方药组成：沙参，麦冬，白芍，石斛，甘草，丹参，赤芍，丹皮，佛手，川楝子，鸡内金，生山楂。

加减：兼气滞加佛手、香橼、川楝子；兼湿阻加白蔻仁、薏苡仁；兼食滞去生山楂，加焦三仙，陈皮；兼郁热加蒲公英、焦栀子。

2.1.1.3肝胃不和血瘀证，治法：疏肝和胃，理气化瘀。方药组成：柴胡，白芍，枳壳，甘草，半夏，陈皮，吴茱萸，黄连，川芎，当归，元胡，川楝子。

加减：加减：兼气滞加香附、木香；兼湿阻加白蔻仁、苍术；兼食滞加焦三仙，鸡内金；兼郁热加焦栀子、丹皮。

煎服法：上药加６倍冷水，浸泡30分钟，大火煮沸，小火煎煮30分钟，滤出药液，再加4倍水，煎煮同前，两次药液混合，分3次空腹口服，疗程3个月。

2.1.2对照组，餐前口服维酶素，每次0.8克，每日3次；胃复春片(杭州胡庆余堂药业有限公司出产)每次4片，每日3次，疗程3个月。部分患者临床症状较重，根据主症选用吗叮林、乐得胃、颠茄片等对症处理，症状缓解后即停服。

2.1.3快速尿素酶试验HP在3个加号及以上者，结合西药灭菌治疗。采用胶体次枸橼酸铋(CBS)+羟氨苄青霉素+甲硝唑三联疗法。用量：CBS120mg，每日4次，连服4周；羟氨苄青霉素500mg，每日3次，共用2周；替硝唑500mg，每日2次，共用2周。

2.2观察方法

2.2.1临床症状根据临床症状轻重分为3级：Ⅰ级，症状轻，经提示病人能意识到症状的存在；Ⅱ级，病人意识到症状的存在，就诊时作为主诉叙述，但正常活动不受限制；Ⅲ级，病人意识到症状的存在，正常活动受到限制，急需缓解措施。详细记录患者主诉、四诊所见，观察治疗后的病情变化。CAG临床常见的症状是脘腹痞胀，胃脘疼痛，食少、餐后胀甚，嗳气，烧心吞酸，恶心呕吐，乏力，舌质暗，脉弦细。

2.2.2胃镜检查治疗前后做胃镜检查，CAG胃镜检查主要观察两个方面。(1)颜色改变，胃粘膜灰色、灰白、灰黄或灰绿色是否消失以及病变范围大小的变化。(2)胃粘膜变薄、粘膜下血管显露是否消失。同时对粘膜水肿红斑、脆性、渗出、糜烂、颗粒粗糙感、结节隆起、出血点、胆汁反流等进行观察。

2.2.3病理检查观察粘膜腺体萎缩程度，肠上皮化生和异型增生程度，炎症细胞浸润。根据有无中性白细胞浸润判断是否伴有活动性炎症。

2.2.4HP检测采用快速尿素酶试验，取粘膜标本放入试剂中观察试剂颜色的改变。试剂不变色，表示无HP菌。有颜色改变时则根据颜色的深浅分为1-4个加号，以表示HP菌的多少。

3结果与分析

3.1疗效判定标准

3.1.1临床疗效：治愈：临床症状和体征消失；显效：主症消失，饮食基本正常；有效：临床症状和体征改善；无效：临床症状和体征无变化或加重。

3.1.2胃镜疗效：治愈：粘膜颜色正常，灰白、灰黄、灰绿颜色消失，显露血管消失；显效：粘膜颜色基本正常，血管透见不清楚；有效：病变程度减轻或病变范围缩小；无效：胃镜象无变化或加重。

3.1.3病理疗程：治愈：胃粘膜萎缩性改变消失；显效：粘膜萎缩由重度转变为轻度；有效：病理程度减轻一个级差；无效：粘膜活组织检查无变化或加重。

3.2结果

3.2.1治疗前后两组临床、胃镜、病理疗效。

观察组159例治疗结束后148例接受胃镜检查，136例复查胃粘膜活检。对照组34例治疗结束后30例接受胃镜检查和胃粘膜活检。观察组临床症状疗效好，一般1～2周临床症状即可缓解，之后脾虚血瘀成为主要病机。胃镜象和病理指标在治疗后都有明显的改善。

表１  两组治疗前后临床、胃镜、病理疗效统计表

统计学分析两组临床、胃镜、病理疗效有显著性差异(P<0.01)，观察组疗效为优。

3.2.2CAG病程长，病情复杂，兼证多，临床表现不一。根据症状出现的频率，最常见的症状是脘腹痞满，胃脘痛，食少，嗳气，烧心吞酸。采用记分法：Ⅰ级为1分，Ⅱ级为2分，Ⅲ级为3分。对两组患者治疗前后主症的变化进行统计，结果见下表。

表２  治疗前后两组主症积分变化情况

注：*号两组比较P<0.01。

3.2.3对胃粘膜异型增生和肠上皮化生的影响。

通过治疗前后胃粘膜病理检测分析，辨证论治中药对异型增生有不同程度的逆转作用。以异增现象消失或降低２个级差为显效，降低１个级差为有效，无改善或加重为无效作为疗效判定标准，两组总有效率分别为76.2%和42.9%，有显著性差异(P<0.01)。

表３两组治疗前后异型增生变化情况

3.2.4对肠上皮化生有一定的逆转作用，观察组消失率为29/54(例)，对照组为3/10(例)。

3.2.5快速尿素酶试验结果3个加号及以上者，观察组34例、对照组7例，同时服用了相同灭菌西药。治疗前观察组共有109例HP阳性，治疗后91例(83.49%)HP转阴。对照组23例，治疗后14例(60.87%)转阴，具体结果见下表。

表４两组治疗前后快速尿素酶试验结果

两组HP转阴率有显著性差异(P<0.01)，表明辨证论治中药对HP有一定的影响。

治疗前胃粘膜组织活检，观察组62例有中性白细胞浸润、伴活动性胃炎，疗后55例消失，对照组疗前有12例中性白细胞浸润、伴活动性胃炎，疗后8例消失，两组疗效比较差异显著，一般伴中性白细胞浸润活动性胃炎CAG患者，临床表现比较重。

4讨论

4.1病因病机

4.1.1发病因素

CAG病程较长，其发病因素繁多，主要有饮食失宜、七情过极、邪毒侵袭、劳倦过度或素体脾胃虚弱等。

4.1.1.1饮食所伤

CAG最常见的原因是饮食不节，《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，本组患者有明显饮食不节者162例（83.94%）。多数患者有长期饮酒，嗜食浓茶、咖啡，或饮食不规律、饥饱不调、暴饮暴食等病史。胃主受纳水谷，脾主运化精微，所以饮食失节最易损伤脾胃。水谷之化，阳气为本，所以脾胃之伤，以寒伤脾胃阳气居多。脾伤则运化失司，水反为湿，谷反为滞，湿滞中焦，气机升降失调，痛、胀、饱，闷诸证迭起。如果早期失于治疗，或治之不当，病程缠绵，日久不愈，脾胃功能日渐虚弱，脾气亏损，脾阳不振，胃络失于温煦，粘膜失养而成脾胃虚寒。如果恣食辛辣煎炸，过饮烈酒，湿热内蕴，或平素胃火偏亢，耗伤胃阴，病久胃络失于濡润，而致脾胃阴虚。脾胃虚寒，行血无力，胃络瘀阻，因气虚而致瘀。正如叶天士曰：“阳气虚损，鼓动无力，久病血瘀，胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。胃阴不足，虚火内灼，阴虚血燥，血热互结致胃络血瘀。

药物损伤比较多见，有长期服药病史者37例（18.5%），包括心脑血管病药物，风湿病药物，抗生素等。其中不乏中药的长期使用，比如中年以上患者多因治疗心脑血管病用虫类搜剔破血之品；因风湿病过用温燥药；男女生殖方面感染性疾病长期应用苦寒伤胃等。

4.1.1.2情志失调

《素问·六元正纪大论》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛。”本组患者情志失调者63例（32.64%），主要是心情抑郁、急躁，生活、工作节奏紧张。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，其功能的正常是保持脾胃升降运化功能的重要条件。忧思恼怒，肝失疏泄，肝郁克土，导致肝脾不调或肝胃不和，若迁延时日，肝气无不渐散而脾胃虚弱不复，脾气日衰，胃络失于温煦，致脾胃虚寒。或平素阳旺，胃火过盛，肝气犯胃，气郁化火，肝胃郁热，灼伤胃阴而成脾胃阴虚。CAG病由情志所伤者更易演变为血瘀病机，因肝主藏血，条达气机，气滞日久必致血瘀；脾胃虚损，升降失常，气机不利，血的运行更因之受阻，终致脾虚血瘀。现代医学研究表明，精神过度紧张，可使大脑皮层功能抑制，以致胃的神经反射性调节能力减弱，胃粘膜容易发生炎症性变化，而不良的情绪持续存在，又进一步引起交感神经兴奋导致胃肠痉挛、粘膜血管收缩，局部缺血，形成大量氧自由基，使胃肠粘膜破坏，不利于萎缩性胃炎恢复。

4.1.1.3邪毒侵袭

在我国胃窦炎较为常见，约占胃炎人群的90%，而绝大多数胃窦炎是由幽门螺旋杆菌感染（HP）所致。本研究193例CAG患者中，有132例伴有HP阳性。HP的致病机理是多方面的，比如与定植有关的致病因子：鞭毛、尿素酶、Hp的粘附因子等；以损伤胃黏膜为主的因子：空泡毒素(VacA)与细胞毒素相关蛋白(CagA)等；在发病过程中还有免疫损伤因子参与。但最主要的是既不容易根除，又容易再次感染。究其原因是脾胃虚弱，所谓“邪之所凑，其气必虚”，“四季脾旺不受邪”，只有当脾气不旺，胃黏膜防护功能减弱，HP才有机会乘虚而入。其感染后久延不愈，在胃内定植、繁殖、致病，又无不与脾胃虚弱有关。临床观察显示HP感染与脾虚显著相关，脾胃虚弱的病人，HP检出率高。虽然HP感染急性期的临床表现往往以气滞湿阻为主，呈现邪实的病理变化，但从根本上来说是因虚致实。随着病情发展，由实致虚，逐渐出现由湿阻而伤阳气，所谓“湿盛则阳微也”；气滞而致血瘀，进一步损伤脾胃，使虚者更虚，瘀血不行，脾胃受损，纳运失司，升降失常，燥湿不济，终致脾虚血瘀的病机变化。

另外，有不少患者伴有不同程度的慢性咽炎，有慢性咽炎诉述、或因晨起咽部不适而恶心、或有较长期应用治疗咽炎药物者43例（22.30%）；合并慢性胆囊炎、慢性肝炎等慢性感染者67例(34.72%)，此皆可归属邪毒侵袭。

4.1.2脾虚血瘀为CAG的基本病机

不管是饮食失宜、七情过极、还是素体脾胃虚弱、邪毒侵袭等，都造成脾胃的损伤，其病机演变经过由实致虚、由气及血，血结成癥，湿浊蕴毒的渐变过程，发展到后期萎缩阶段，脾胃气（阳）虚则胃络失于温煦，脾胃阴虚则胃络失于濡养，血行迟滞、瘀血阻络，导致胃黏膜组织萎而不用。因此脾胃虚弱、胃络瘀阻乃其基本的病机变化。脾胃虚弱包括脾胃气虚和脾胃阴虚，而以脾胃气虚为主。本组患者辨证属脾胃气虚者120例，脾胃阴虚者35例，肝胃不和者38例。兼胃络瘀阻者127例，脾虚兼气滞者71例，湿邪阻滞或湿热内蕴62例，饮食积滞者43例。

久病多瘀，久病必瘀。胃为多气多血之腑，脾胃为人体气机升降之枢纽，而“血之运行上下，全赖乎脾”，脾胃既病，则易致血行不畅而瘀滞。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃既病，化源异常，源头不清，支流必浊，可致血行失和，留而为瘀。另外CAG患者常见血溢脉外出血之症，如吐血、黑便等，各种原因造成的离经之血，未能及时排出，留滞体内则造成血瘀，甚至有的出血就是血瘀阻络所致。

虽然CAG基本病机是脾胃虚弱，但由于脾胃虚弱，正气不足，易为饮食、情志、外邪等所伤。临床往往呈现虚实错杂，本虚标实的复杂证候，有时甚至以邪实为主。现代医学检查常伴有胃黏膜的急性浅表性炎症、功能性消化不良、胃溃疡、或合并肝胆疾病等。临床观察CAG患者临床表现与胃粘膜萎缩的病理变化不完全平行，大多与炎症是否活动相关密切。根据“急则治其标”的原则，首先从肝论治，“治肝即所以安胃”，兼顾湿邪中阻、食积内停、肝胃郁热等不同病机变化。症状缓解后，则表现出脾虚血瘀的基本病机变化。

CAG的临床主证是食少，一般食欲尚可，但饮食不消，餐后腹胀，因此畏食。脾主运化，胃主受纳腐熟。《灵枢·玉版》谓“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”饮食物只有经过胃的腐熟、脾的运化升清功能才能进行消化和吸收、化生气血。脾胃虚弱，饮食不归正化，故饮食不消，餐后腹胀。脾胃互为表里，“脾阴而胃阳”，“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔”。胃伤则脾无所禀受，脾伤则不能为胃运化。阳损及阴，阴损及阳，所以又常常气阴两虚而多以一方的虚损为主。

CAG患者主要表现之一是心下痞满。痞有新久，证分虚实。CAG的痞满属虚痞、或者虚实夹杂，但因其病程较久，故当考虑到“病久入络”这一病理环节。其病机已不仅是气机的失调，而与瘀血有关。《金匮要略》曾谓：“腹不满，其人言我满，为有瘀血”。《证治汇补·痞满》亦认为痞由“气血不运而成”。《诸病源候论·否噎病》指出：“血气壅塞不通而成否也。”即说明痞满不单责之于气滞，亦与血行不畅有关。因此，CAG的痞满，应视为脾胃瘀血内阻，中焦运化失司，升降失调的结果。对CAG痞满的治疗，单纯理气，较难奏效，须配伍活血化瘀之品。

胃脘疼痛也是CAG的主证之一。其疼痛特点是疼痛部位多较为局限和固定，疼痛性质多为钝痛、胀痛或刺痛，疼痛持久而屡发，因为病久入深，干血瘀著，胃络阻滞，一般气分药效果往往不佳，需没药、乳香、五灵脂、九香虫、川芎等破血药，甚至虫类搜剔之品方可见效。习惯认为瘀血疼痛，大多拒按，但就临床所见，CAG患者的胃痛多不拒按或喜按、甚至按之痛减。其机理乃如《素问·举痛论》所说：“……血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止”。

舌象最能反映气血的变化，舌为心之苗，心主血脉，而“胃之别络系舌本”，胃络血行情况最易体现在舌质的变化。本组CAG患者具有舌色紫黯，舌边有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张等典型的瘀血阻滞之征者136例（70.47%）。

结合胃镜下表现，CAG患者胃镜下可见胃粘膜苍白，或红白相间，严重者呈灰白色；呈颗粒样增生，粘膜变薄，粘膜皱襞变细或消失；网状血管纹显露的改变，或伴见息肉、隆起糜烂、出血等，胃内分泌减少，有时呈干燥等等。基本病理改变是胃粘膜固有腺体萎缩甚至消失，可伴有肠上皮化生或不典型增生。这些都是脾胃虚弱、气血不荣、胃络瘀滞的表现。胃粘膜气血不荣的原因，不外是气血的生化不足和运行不畅两个方面。而气血生化不足，主要责之于脾胃受纳、腐熟、运化功能失职。脾胃同为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆赖脾胃所化生之气血以充养。如果脾胃虚损，不能运化水谷精微，气血生化无源，气血虚少，外不能充养筋骨肌肉，内不能资助五脏六腑，致胃粘膜失却气血之充养而萎缩；胃络瘀滞虽有诸多因素可致，但由于病变部位在胃粘膜，故亦应主要责之于脾胃，况且脾胃为气机升降之枢，血为气之载体，气行则血行。若脾胃功能失职，则气机升降失调，气行不畅，血亦瘀滞。有人应用激光多普勒血流仪测试CAG患者胃粘膜血流灌注量，明显低于常人以及浅表性胃炎患者。表明胃粘膜腺体血供障碍，是形成腺体减少的因素之一，而胃黏膜血流量的降低与气滞血瘀、气虚血瘀、瘀热互结的病机有相符之处。

CAG的脉象多弦细、或滑或涩，而且随着脾胃虚弱的程度变化。脾胃虚弱易为肝气所乘，所谓“见肝之病，知肝传脾”，所以表现为弦细之脉。脉弦而有力者为肝木克土，弦细无力者为土虚木贼。本组患者脉以弦细为主者147例，也说明脾虚乃CAG病机之本。

4.2太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。

脾胃学说奠定于《内经》，形成于李东垣，发展于叶天士。东垣认为“内伤脾胃、百病由生”，创立甘温补脾、“升阳益胃”等法。叶氏主张脾胃分论，创立胃阴学说，“纳食主胃，运化主脾……。太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，创制了益胃养阴之法。CAG久病多虚，临床调治，当于东垣“甘温升发”和叶氏“甘凉通降”取则焉。脾胃气虚者温养之，以香砂六君子汤加减，方中黄芪、党参甘温，补气健脾，助脾运化。脾主运化而喜燥恶湿，脾虚则每易生湿，所谓“土德不及而湿动于中”，白术苦温燥湿，云苓甘淡渗湿，湿去则脾行健运。脾胃为气机升降之枢纽，虽虚不宜蛮补，否则壅滞气机，所谓补脾宜轻灵重在健与运，寓通于补，故方中半夏、陈皮、厚补燥湿和胃，理气除痞消胀，并使参芪补而不滞。当归、川芎、五灵脂活血通络，改善胃粘膜血流以祛瘀生新。脾虚血瘀日久，气失畅达，在内外邪气的作用下往往出现瘀毒内结，故以白花蛇舌草、薏苡仁解毒散结。脾胃虚损，纳化不良，临床常见食滞内停，故以生山楂、鸡内金消食导滞和胃。甘草甘缓和中，调和诸药。诸药合用健脾活血，理气和胃，标本同治，气血同理，温无过热之嫌，燥无劫阴之弊。脾胃阴虚者清补之，以沙参麦冬汤合白芍甘草汤加减，方中沙参、麦冬、石斛甘凉濡润，滋养胃阴；白芍、生山楂、甘草酸甘化阴，柔肝益胃；丹参、赤芍、丹皮凉血坚阴，活血化瘀，畅达胃络；佛手、川楝子理气和胃，与养阴药和用，动静结合，使补而不滞；鸡内金消食导滞健胃。全方甘淡味薄，清虚灵达，滋而不腻，清而不泄。如果兼有肝肾阴虚，亦可加生地、枸杞子滋补肝肾，取一贯煎之意。

CAG的治疗，宜遵循药量宜轻，药性宜平，药味宜甘，调和为主的原则，慎避辛香燥烈、破气攻下、苦寒滋腻之品。补不滞气，滋勿碍胃，皆以和法为主要治则，疏和、调和、清和，相宜而用。药食入胃，全赖胃气运化布施。本病脾胃久已虚弱、运化功能减退，饮食减少，食后饱胀、嗳气、泛恶、胃脘隐痛。如果用药不注意轻灵流通，会出现正虚不能运药、症状加剧。

本组患者初诊时有38例表现为肝胃不和证，随着治疗，肝气无不渐散，而脾胃虚损不复，表现出脾虚血瘀的基本病机。初起表现为脾胃虚弱者，也可因饮食失节、情志失调等因素使病情加重，虚实夹杂，本虚标实，此时亦当暂从“急则治其标”论治，待病情缓解，再从本调治。总之，时刻不忘健运脾土，滋养胃阴，补脾养胃，大行健运，培其根本，滋其化源，俾脾土敦厚，胃气冲和，胃黏膜萎缩性病理改变自可恢复。

4.3活血化瘀，据证选药。

慢性萎缩性胃炎病程缠绵，胃络瘀阻始终存在于慢性萎缩性胃炎的病理过程中，而活血化瘀、祛瘀生新，对改善病灶的微循环障碍，消除炎性细胞浸润，促进萎缩腺体的逆转、修复能起到良好作用。

常用活血化瘀药物的选择首先要根据性味、归经，分清寒热补泻。脾胃虚寒者选用当归、川芎、三七、五灵脂、蒲黄、延胡索等。当归味甘，辛温而润，补血和络，润燥止痛，辛香性开，长于动而和血，甚合叶天士之辛通润法。《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，动中有补，诚血中之气药……”。与川芎配伍，补血和血，脾胃虚寒兼有血瘀用之最为适宜。唯因其味甘滑肠，故湿盛中满，大便泄泻者不宜。三七味甘、微苦，性温，功能化瘀止血定痛，保护胃黏膜。还能抗炎抑菌，对幽门螺杆菌有较强的抑制作用，对CAG伴有胃粘膜糜烂、出血者，常用本品以护膜通络，化瘀止血。五灵脂味咸、甘，性温，气味俱厚，专入血分，通利血脉，散瘀止痛，常与蒲黄合用成失笑散，活血止痛之效尤佳。延胡索，味辛、苦，性温，为活血、行气、止痛之良药，与川楝子为伍，功善行气化瘀，用于肝胃气郁血滞之胃病。脾胃阴虚者用丹参、赤芍、丹皮、生山楂；其中以丹参最佳，味甘性微寒，活血养血，“一味丹参，功兼四物”，为活血化瘀要品。以疼痛为主，而且痛久不愈者选用乳香、没药，祛瘀活血，止痛生肌。以痞胀为主，诸理气药不效者用三棱、莪术含芳香挥发油，能直接兴奋胃肠道，有很好的化瘀消痞功效，常根据病情与黄芪配伍应用。但乳、没、莪、棱之属为开破之品，不宜久服。

4.4脾宜升则健，胃宜降则和

脾胃升降功能失调是CAG临床症状产生的主要机理。脾胃者，一脏一腑，其势居中央，以灌四旁。脾主升清，宜升则健；胃主和降，宜降则和，为气机升降之枢纽。脾之升清有赖于胃之降浊，胃之降浊亦有赖于脾之升清，相辅相成，密不可分，脾虚不升必累及于胃而少纳，胃实不降亦转伤于脾而不运，消化功能紊乱，胃脘浊阴凝聚。脾之清气不升，则见神疲食少，纳谷不化，腹胀，泄泻；胃之浊气不降，则见痞满胀痛、恶心呕吐，泛酸嗳气、便秘不畅。《素问·阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”。欲迅速缓解CAG症状，减轻痛苦，必其气机条畅，升降有序，所谓“治脾胃之法，莫精于升降”。而脾胃升降失调最常见的表现是胃脘痞满，仲景枳术汤为调脾胃升降治痞满之祖方，用治CAG之痞满多效。方中白术与枳实配伍，一以健运脾气，一以通降胃浊，使升降复常，纳运协调。本方枳实之用量倍于白术，且用汤剂，意在以消为主。后世有张元素制枳术丸用治脾虚气滞之证。白术用量倍于枳实，意在以补为主，乃补重于消，寓消于补之中，“本意不取其食速化，但令人胃气强不复伤也”^［4］。更以荷叶裹烧饭为丸，取其养脾胃而升清，以助白术健脾益胃之功。对痞满兼气滞腹胀者，可配伍柴胡，与枳实一升一降，以顺应脾升胃降之势，出奇制胜。姜春华治疗慢性胃炎喜用枳术丸，认为本方有防止CAG恶变的作用。CAG伴有活动性胃炎，心下痞满，舌苔黄腻，特别是HP阳性者，半夏泻心汤散结除痞，疗效确切。方中半夏辛温散结除痞，又降逆止呕，干姜之辛热以温中散寒，黄芩、黄连之苦寒以泻热开痞，以上4药相伍，具有寒热平调、辛开苦降之功。然而寒热互结又源于中焦虚寒、升降失常，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚，与半夏配合，有升有降，以复脾胃升降之常，佐以甘草补脾和中而调和诸药。使寒热得解，升降复常，则痞满呕利自愈。临床上常常遇到舌苔黄腻浊厚，芳香、苦温、淡渗皆不效时，转用本方即舌苔退而痞满除。

如果脾不升而兼有腹泻者，可以配伍柴胡、升麻、葛根、荷叶、防风等“风能胜湿”之品，并常与益气药相须为用，如党参、黄芪、白术、炙甘草之属。胃气不降而上逆，恶心呕吐、嗳气频频者，当合降胃药如半夏、陈皮、枳壳、厚朴、旋覆花、代赭石、丁香之属。肝气犯胃，肝胃不和者与泄肝药同用，如配以枳实、竹茹、川连、左金丸等。

4.5治肝既可安胃，调五脏以运脾

胃炎虽然多见于胃局部表现，但人体是十个有机的整体，各脏腑之间有着内在的联系，“五藏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”。必须注重脏腑间生克制化，才能曲尽CAG证治之要。

不管是在生理功能，还是在病理变化，脾胃与肝的关系最为密切。CAG病位在脾胃，而实与肝郁气滞有关。本组患者肝胃不和证38例，而其他证型亦常兼见肝气郁滞。肝主疏泄，肝的功能正常是保持脾胃运化受纳、升降功能正常的必要条件，肝病最容易克伐中土，所以仲景垂训：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故《临证指南医案》指出“肝为起病之源，胃为传病之所”。CAG之所以长期不愈，其重要原因之一是木旺克土，治疗时应注意“治肝即所以安胃”。临床常以四逆散合左金丸加减化裁。方中方中柴胡为君，主散能升，长于启转气机，疏解郁结；枳实为辅，破气导滞，与柴胡相配，一升一降，舒肝胃，导壅滞；柴胡配柔肝缓急之芍药，调肝护阴，刚柔相济，相辅相成，既除芍药之腻，又缓柴胡之性，体用兼顾，互为制约；芍药合甘草，缓急舒挛，止痛和中；吴茱萸、黄连辛开苦降，条达气机，助肝之疏泄；肝藏血，肝郁日久，必致血行不畅，故以川芎、当归、元胡、川楝子疏肝理气，活血化瘀；肝胃不和之治，虽重在治肝，但毕竟CAG的病位在胃，所以治疗上亦必须注意胃腑本身的通降，使胃气通和的方药以二陈汤最佳，所以以半夏、陈皮理气和胃，标本同治，用量宜轻。如果阴虚火旺者，则宜用佛手，香橼，谷麦芽等，以免辛燥伤阴。

肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳，其气郁结固可致木旺克土。然“气有余便是火”，肝郁日久，易化火伤阴；肝木横逆日久，亦致胃阴受劫，而现胃阴不足之象，阴血不足，不能涵养亦致木旺克土，所以在肝又有虚实之别。若此，不养阴则难复胃降之和，非柔肝则不能涵其横逆之气。是当养阴柔肝，以制木横，稍佐理气，顺肝条达之性，以一贯煎合沙参麦冬汤抑木安胃之法出入，再佐乌梅、木瓜、生山楂酸味之品，助酸甘化阴之力，既可益胃之阴，又可缓肝之急。但CGA毕竟以脾虚不运为主，而生地等药有滋腻碍脾之虞。所以从肝论治者仍以四逆散和二陈汤为权宜之治，若肝胃阴虚者则当从脾胃阴虚取法用药。

发病年龄多在40岁以上，胃黏膜发生自然退行性改变，此时正处于中医“阳明脉衰”、“肾气衰”的时期，因此其发病机理与肾有密切关系。脾胃的运化腐熟，依赖肾阳之温煦、元气之推动，又赖肾阴的上滋濡润。脾气借肾阳以鼓舞上升，胃气赖肾阴以濡润下降。所谓“五脏之阳气，非此不能发”。“五脏之阴气，非此不能滋”。脾胃的升降原动力，源于肾阴肾阳，元气一伤，必致脾胃功能失调。另一方面，CAG病程长，缠绵难愈，脾胃虚弱，气血不足，先天之精得不到后天水谷精微之充养，所谓“五脏所伤，穷必及肾”。不管由脾胃病久及肾，还是原见肾气不充、由肾及脾，皆形成脾肾两虚之局面。治疗上可用健脾益肾，脾肾双补之法。偏于脾肾阳虚者，临床表现为畏寒肢冷，腰膝酸软或冷痛，久泻不止，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。中阳闭塞，须得命门阳气才能温化，因此温肾燠土，治以温肾健脾，在补气健脾的基础上加温肾之品，如菟丝子、巴戟天、枸杞子、补骨脂、淫羊藿等，甚则选用附子、肉桂之类，但辛热之品虽可救急，但只可暂用，甘温扶阳，才是治病求本者。偏于脾肾阴虚者，症见头晕目眩，耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌质红少苔，脉细弦、细数等。治以补肾益胃，在滋养脾胃的基础上更加补肾填精，选用生熟地、山茱萸、山药、制何首乌、女贞子、黄精等药，但应注意，滋而不腻。

脾主运化，为气血生化之源，心主血脉、化赤以生血。脾气充足，则心血充盈；心血旺盛，脾得濡养，则脾气健运。脾胃的运化功能又与人的精神情志活动有关，所谓“主明则下安”。在病理上，心脾两脏常相互影响，若脾气虚弱，运化失职，则气血生化乏源，致使血虚而心无所主；如思虑过度，暗耗心血，心血虚无以滋养于脾，可影响脾之运化。CAG患者，由于长期的脾虚食少，气血生化不足，心失所养。因惧怕恶变，惶恐不安，顾虑重重，心虚胆怯，进一步影响脾之运化，最后可形成“心脾两虚”证。临床上可见心悸怔忡、失眠多梦、健忘、面色无华、腹胀、食少、神疲倦怠，舌淡嫩，脉细无力等症。临证除了必要的思想工作，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”在用药上还应注意补血养心，益气安神。从归脾汤、酸枣仁汤加减化裁，药用酸枣仁、柏子仁、合欢皮、茯神、远志、龙骨、牡蛎。曾治一CAG患者，夜间就寝前及黎明时腹泻，治脾固肾皆不效，久治不愈。细审病情，其腹泻与夜寐不安有关，合上述养心安神而愈。

4.6辨证结合辨病用药。

在辨证用药的同时，还须注意辨病用药。如胃酸过多，烧心吞酸，可选用煅瓦楞、煅乌贼骨以制酸，或者用左金丸，辛开苦降，泄肝和胃。如胃酸减少或缺如，胃黏膜干燥变薄，可选用生山楂、乌梅、木瓜等以助酸，木瓜一味，叶天士常用作生津开胃药，“救胃汁以制肝”；谓乌梅“得少阳生气，非酸敛之收药”，临床上对胃纳极差者，以乌梅、木瓜配以沙参、石斛、鸡内金、谷麦芽，对增加食欲有很好的作用。胆汁反流是胃炎的重要病因之一，常因肝失疏泄，使胆汁的正常排泄受到阻碍，导致胆汁郁遏而返流，可以选用柴胡配枳壳以升清降浊；大便不畅者，宜在方中加入少量大黄（2～5g），以助胃之通降，常能取得较好疗效。初用大黄可能出现便溏，继续应用2-4天后大便即转为正常，如果大便仍不成型，可在方中加少量黄连，以厚肠胃，便溏自止。尤其对胃窦炎病人，由于胆汁返流而破坏胃的粘膜屏障，常使胃窦炎迁延难愈，如能使胃之通降功能恢复正常，可促进胃窦炎的恢复。胃黏膜糜烂者，加三七粉、白及、乌贼骨养胃护膜；如经病理学检查，中型粒细胞浸润为主，伴有急性炎症者，常见舌质红、舌苔黄，可配合清热药，如舌苔薄或者少苔，蒲公英最为适宜，清热而不甚苦寒，且有养阴健胃止痛作用；舌苔厚者加黄连，黄芩苦寒清热燥湿；如寒热错杂，虽然有急性炎症，但患者腹部喜暖畏寒，脉无滑象，可以芩、连配干姜，寒热并调；烧心吞酸者又当黄连配吴茱萸，取辛开苦降、“火郁发之”之意；见肠腺上皮化生，可选用八月札，白花蛇舌草、生苡仁、莪术、菝葜等，以预防恶变；伴有不典型增生者加重活血化瘀药的应用。HP阳性，辨证加入解毒之品。

4.7注意饮食宜忌，舒畅情志，坚持药养结合。

CAG的发病与饮食失宜密切相关，因此饮食宜忌非常重要，直接影响疾病的预后转归。患者应注意饮食有节，多清淡，少肥甘。不可偏食，每日三餐均应定时定量。吃新鲜食物，不食煎炸腌制之品。

情志因素在CAG的发病与治疗过程中起相当重要的作用，直接影响疾病的发展与转归。CAG患者因惧怕病情发展、恶变不治，往往心神不宁，夜寐不安，影响疾病的治疗恢复。因此，应以整体观为指导，详细了解病史，力求找出各种影响因素“必伏其所主，而先其所因”遵循《脾胃论》提出“安养心神，调治脾胃”的治疗原则，疏导思想，调养心神。

此病之病程漫长，故疗程也宜相应延长。凡服药有效者，宜守方不更，连服3—6月为宜。

5结论

结论：1.慢性萎缩性胃炎主要是由于饮食失宜、七情过极、邪毒侵袭、劳倦过度或素体脾胃虚弱等因素造成脾胃损伤所致。2.脾胃虚弱与瘀血阻络为其基本病机。3.健脾养胃、养阴益胃、祛瘀生新为CAG基本治疗方法。4.在针对基本病机治疗的同时，从整体观念出发，辨证论治，标本兼顾，调理五脏功能，是提高临床疗效的关键。5.中药能促使胃黏膜炎症消失，修复胃黏膜萎缩性改变；对胃黏膜异型增生和肠上皮化生有一定的逆转作用；对HP可能有一定的抑制作用。

6典型病例

6.1赵某，男，43岁，2006年2月20日就诊。主诉心下痞满2年余，加重月余。2年前患“急性胃肠炎”，之后常感胃脘不适，胀满痞塞，1年前曾就诊于河北医科大学某附属医院，诊断为“慢性萎缩性胃炎”，给予“吗叮啉”等对症治疗。1个多月前因劳累、复加饮食失宜病情加重，服多种中西药物，效果不明显。现在证：心下痞满，长时间坐位时症状加重，有时胃脘隐痛，食少，食欲尚可，烧心，嗳气，二便可，口干欲饮，舌质暗红，舌苔薄黄，脉弦细滑。上腹压痛。既往史：既往体健，无其他心肝肾疾病。查胃镜示：1.慢性萎缩性胃炎，2.反流性食管炎，3.HP（++）。病理检查：胃黏膜慢性炎症（活动期），腺体轻度萎缩，腺上皮异型增生（Ⅰ级）。患者为中年男性，嗜烟好酒，喜食辛辣食物，损伤脾胃，酿生湿热。又平素性情急躁，为阳盛之体，内蕴湿热之邪易化燥化火，耗伤胃阴，胃阴亏损，致胃失和降，中焦滞塞，故见心下痞满，口干欲饮；湿性粘腻，阻滞气机，湿热久羁不化，深入血分，使血行不畅，胃络瘀滞，故舌质暗红而胃脘久滞不开；湿热化浊，与血瘀互结，酝酿成毒故见腺上皮异型增生，舌苔薄黄，脉弦细为湿热化躁伤阴的表现。证属湿热伤阴，胃阴亏虚，浊瘀阻滞。治以养阴益胃，化瘀解毒。方药组成：沙参麦冬汤加减：沙参15g，麦冬10g，白芍15g，生甘草6g，丹参15g，丹皮10g，赤芍10g，白花蛇草15g，薏苡仁15g，半支莲15g，茯苓15g，陈皮10g，蒲公英15g，鸡内金10g，炒谷麦芽各15g。水煎服，每日1剂，以上方为主随证加减，出现右胁肋胀痛不适加佛手、川楝子；食欲不好，舌苔腻加藿香、白蔻仁；心肝火旺加炒栀子、生地、黄柏、知母；劳倦过度，神疲乏力加党参，太子参。治疗4个月，复查胃镜：食管黏膜光滑，胃窦部可见点片状充血红斑，诊断为慢性浅表性胃炎。

慢性萎缩性胃炎之脾虚血瘀以脾胃气虚多见，而脾胃阴虚较少。本例患者，性情急躁，又嗜烟酒，喜食辛辣食物，所以容易导致燥热伤阴的病机变化。而且湿热之邪深入血分，酝酿成毒。所以以养阴益胃，祛瘀化浊解毒之法。中药不但可使胃黏膜萎缩性改变修复，而且可以逆转异型增生和肠上皮化生的病理改变。

6.2刘某，45岁，女，2006年5月8日初诊。有慢性萎缩性胃炎病史10余年。多年来常觉胃脘胀满不适，近日加重，从未间断治疗，但症状时轻时重。近期因情志不畅病情加重。现在症：胃脘满闷、食欲不振、胃脘时胀时痛，食后更甚，痛有定处，牵及两胁，背部不适，嗳气，面色萎黄不泽，倦怠乏力，大便2日1行，并不干硬，舌质淡暗，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦细涩。既往史：既往体健，无其他心肝肾疾病。查胃镜：萎缩性胃炎伴鹅卵石样改变；病理检查：胃黏膜慢性炎症，腺体萎缩，肠上皮化生（轻度）。根据发病过程，脉证和参，证属脾气亏虚，胃络瘀滞。治以益气健脾，活血通络，以香砂六君子汤加味，方药组成：党参15g，炒白术10g，茯苓15g，柴胡10g，炒枳壳10g，香附10g，鸡内金10g，莪术6g，当归10g，川芎6g，薏苡仁15g，甘草6g，半夏10g，陈皮10g，砂仁6g。水煎服，每日1剂。二诊：药后精神略振，饮食稍增加，但胃脘胀痛等症未减，前方去党参，白术，加元胡、川楝子、乌药。三诊，饮食失宜，上腹饱胀，舌苔厚腻，初方去党参、白术，加炒苍术、厚朴；四诊：胃脘胀痛，两胁、背部不适、以及胸闷、嗳气等肝胃不和症状明显减轻，故方中去柴胡、枳壳。五诊：无明显不适，病情平稳。兹后守方随证加减治疗3个月，临床症状基本消失，饮食正常。复查胃镜：慢性浅表性胃炎；病理检查：黏膜慢性炎症，肠上皮化生消失。

本例患者病程久，表现出明显的脾虚血瘀证候，但同时伴有气滞湿阻的病机变化，证属本虚标实。治疗应权衡标本缓急，遵循急则治标，缓则治本的原则，所以二、三诊去补脾益气之品，加理气化湿之品，临床症状迅速缓解，然后再健脾活血，从本调治。