第七节 泄泻、久痢医案
一、泄泻-脾胃虚寒证（直肠癌）
患者：李某某，男性，50岁。2022年3月23日就诊。
主诉：发现直肠癌15个月，腹泻4个月。
现病史：患者缘于15个月前因腹泻伴便血就诊于某省级医院，查结肠镜示“直肠下端前壁黏膜可见溃疡状病灶，约3～4cm，NBI观察微血管紊乱，下近齿线，余肠段黏膜光滑。”病理诊断示“可见异型细胞团，考虑癌，建议免疫组化。”后请北京肿瘤专科医院会诊，病理诊断为“直肠腺癌”，盆腔核磁示“直肠下段占位：考虑直肠癌（T3aN2aMx），侧方淋巴结：可疑阳性（右侧髂内动脉旁淋巴结、右侧闭孔区淋巴结）”，给予放疗29次＋卡培他滨口服化疗，期间曾出现化疗后骨髓抑制及肝损害，给予对症保肝降酶等治疗。2021年5月5日于另一家省级医院行腹腔镜下直肠全系膜切除术、回肠造口术、盆腔及右侧髂血管淋巴结清扫术，术前及术后共给予卡培他滨口服＋奥沙利铂静脉滴注化疗4次。4个月前（2021-11-22）又于此家省级医院行回肠造口还纳术，术后出现腹泻，大便每日至少20余次，前几次稍成形，余均不成形，偶有鲜血，自行口服中药及“益生菌、谷氨酰胺胶囊、金水宝”等药物，并行艾灸理疗，症状缓解不明显，为求进一步治疗今日就诊于我院门诊。现主症：腹泻，大便每日至少20余次，前几次稍成形，余均不成形，偶有鲜血，肛门坠胀疼痛，偶有胃胀反酸，偶有恶心呕吐，头晕，乏力，上半身出汗多，胸部以下冷凉感明显，口苦，纳差，寐差，小便少。舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细。
中医诊断：泄泻-脾胃虚寒证。
西医诊断：①肠功能紊乱；②直肠癌术后并放化疗后。
治法：益气健脾，温中止泻。
方药：桂枝加人参附子汤加减。淡附片6g，桂枝10g，酒白芍15g，炙甘草5g，山茱萸12g，麻黄根6g，浮小麦15g，牡蛎20g，党参片10g，灯心草3g，淡竹叶6g。7剂，水煎服，日一剂。
二诊：2022年4月2日。服药后腹泻减轻，大便10余次，前几次稍成形，余均不成形，未见鲜血，肛门坠胀疼痛缓解，胃胀反酸减轻，无恶心呕吐，未诉头晕，乏力改善，上半身出汗症状略有减轻，胸部以下冷凉感好转，口苦，食欲较前改善，睡眠较前改善，小便尚可。舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细。调方如下：淡附片6g，桂枝10g，酒白芍15g，炙甘草5g，山萸肉12g，麻黄根6g，浮小麦15g，牡蛎20g，党参片10g，茯苓10g，白术10g，乌药6g，生姜6g，大枣5g。7剂，水煎服，日一剂。
随访：2022年4月9日。腹泻减轻，大便5～6次，为黄色不成形便，未见鲜血，肛门坠胀疼痛缓解，胃胀反酸减轻，乏力改善，上半身出汗症状减轻，胸部以下冷凉感明显好转，口苦，食欲较前改善，睡眠较前改善，小便尚可。
按语：本证属于病后体虚，脾胃受损，脾阳不振，运化失司，水谷不化，清浊不分故发泄泻。久病体虚，脾胃虚弱，中阳不振，健运失职，不能腐熟水谷，清浊不分故腹泻；胃气失和故致胃胀反酸，恶心呕吐；清气不升故头晕；其治以艾灸，虚火上炎，故口苦，寐差；脾阳不振，腠理不固，水液代谢失调则见上半身汗多；中阳不振，下元虚寒故见胸部以下冷凉。治疗当益气健脾，温中止泻。方用桂枝加人参附子汤加减。附子、党参、桂枝、山茱萸温经益气助阳化湿止泻；白芍、甘草和营调卫固腠理；麻黄根、浮小麦固表止汗除虚热；牡蛎收涩止泻敛汗；灯芯草、淡竹叶祛虚火，利小便。
二、久痢-肠道湿热证（溃疡性结肠炎）
患者：李某，男性，60岁。2020年11月27日就诊。
主诉：反复腹痛伴黏液血便20年，加重1周，伴寒战、高热半天。
现病史：患者于20年前无明显诱因出现黏液血便，就诊于当地医院，诊断为“溃疡性结肠炎”，口服中药汤剂治疗，症状时轻时重。4年余前患者因无明显诱因出现腹泻，水样便，无黏液脓血，日行6～7次，间断腹痛隐隐，泻后痛减，于当地社区门诊输液治疗（具体药物不详），症状无明显缓解，遂于我院住院治疗，查肠镜诊断为“溃疡性直肠炎”，治疗好转后出院。出院后患者症状时轻时重，长期口服中药治疗，间断自行药物灌肠。期间多次于我院住院治疗，并于住院期间查肠镜示“溃疡性结直肠炎”，经治疗后好转。出院后长期口服“美沙拉嗪、复方嗜酸乳杆菌片及中药汤剂”治疗，病情时有反复。并多次于我院住院治疗。1年余前无明显诱因上述症状加重，腹痛较甚，黏液便为主，日4～6次，进食后加重，伴里急后重，泻后痛减，无恶心呕吐，无发热，就诊于我院门诊，口服“美沙拉秦肠溶片、复方嗜酸乳杆菌片”及中药汤剂，静脉滴注“左氧氟沙星、奥美拉唑”，并间断应用“锡类散、普鲁卡因、地塞米松”等灌肠（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。后再次于我院住院治疗，效果不佳，后转往某省级医院住院给予美沙拉嗪、激素治疗，病情稳定后逐渐减量，现停用激素已半年余。期间复查肠镜示“①结肠炎？②结肠结节待病理。”病理诊断为“黏膜慢性炎症”，长期口服“美沙拉嗪、双歧杆菌三联活菌胶囊、康复新液、雷贝拉唑”等治疗，外用“美沙拉秦灌肠液”，病情较稳定。1周前患者因情志激动并劳累后出现腹痛，黏液便，每日2次，未见明显脓血，自行“美沙拉嗪灌肠液＋地塞米松2mg”灌肠，症状无明显改善，半天前无明显诱因出现寒战发热，体温最高38.5℃，腹泻4次，黏液便伴少量脓血，神疲乏力明显，胃脘疼痛，不欲饮食，无咳嗽咳痰，无感冒流涕，今遂再次来我院门诊就诊，为求系统诊治，故收入我病区。现主症：腹痛腹泻，黏液便伴少量脓血，寒战发热，神疲乏力，活动后加重，胃脘疼痛，不欲饮食，夜寐差，小便可。舌质红，苔黄腻，脉细数。
既往史：脑基底动脉供血不足病史12余年，时有耳鸣发作，时有头晕，间断口服氟桂利嗪及应用活血药等治疗；高三酰甘油血症3年余；慢性浅表性胃炎伴糜烂、肺纤维化、肺大泡、肺多发小结节、脂肪肝病史2年余；甲状腺结节病史1年。
查体：腹部平坦无隆起，上腹及下腹脐周压痛，肠鸣音活跃。
辅助检查：①心电图：窦性心律，大致正常心电图。②血常规：白细胞10.89×109/L，红细胞4.27×1012/L，血细胞比容39.2%，淋巴细胞绝对值0.77×109/L，单核细胞绝对值0.83×109/L，中性粒细胞绝对值9.16×109/L，淋巴细胞百分比7.1%，中性粒细胞百分比84.1%。③快速C-反应蛋白测定77.9mg/L；④血凝四项：凝血酶原时间14.2秒，纤维蛋白原4.92g/L；⑤生化全项：丙氨酸氨基转移酶7U/L，天门冬氨酸氨基转移酶10U/L，血清尿素2.86mmol/L，前白蛋白151.8mg/L；⑥红细胞沉降率26mm/h；⑦男性肿瘤标志物未见明显异常。
中医诊断：久痢-肠道湿热证。
西医诊断：①溃疡性结直肠炎（慢性复发型、全结肠、活动期、中度） 合并机会性感染-细菌性？②慢性胃炎；③十二指肠球炎，④脑动脉供血不足。
西医治疗：给予抗感染，蟾酥清热解毒，营养胃肠黏膜，抑酸护胃，提高免疫力，解痉止痛等。口服美沙拉嗪肠溶片、美沙拉嗪灌肠液灌肠抗炎，口服双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群。雷火灸温中止泻，手指点穴理经通络，微波治疗消炎止痛。因拒绝服用中药，暂未开。
二诊：2020年12月3日。上述治疗后患者症状无改善，腹痛腹泻，黄色溏便，伴少量黏液脓血混杂，每日5～8次，无明显身冷，仍发热，体温38.5℃，神疲乏力，纳差寐差，小便可。舌质红，苔黄腻，脉细数。查体同前。经患者同意后予以中药口服以清热化湿、调气和血止泻，处方如下：清半夏10g，黄连6g，黄芩10g，炙甘草6g，党参15g，豆蔻6g，广藿香10g，白芍15g，焦山楂10g，金银花15g，干姜6g，败酱草15g。3剂，水煎服，日一剂。
三诊：2020年12月6日。服药后症状明显改善，原方继服3剂。
四诊：2020年12月8日。服药后偶感腹部隐痛，便后痛缓，黄色糊状便，每日1～2次，无黏液脓血，纳可，进食后稍感胃脘痞塞，寐可，小便调。舌质淡红，苔腻略黄，脉略滑。查体脐周及左下腹轻压痛，肠鸣音4次/分，余同前。乃热邪减退、痰湿明显，原方加苍术10g、厚朴10g、葛根15g、炒谷芽15g、炒麦芽10g继服6剂。
五诊：2020年12月13日。药后偶有腹部隐痛，大便略溏，每日1～2次，无黏液脓血，纳寐可，小便可。舌质淡红，苔略白腻，脉细弱。查体：脐周及左下腹轻压痛，余同前。外邪已去，脾虚不运，中药口服处方调整如下：清半夏10g，炙甘草6g，党参15g，白芍15g，焦山楂10g，苍术6g，葛根10g，炒谷芽15g，炒麦芽10g，黄芪15g，薏苡仁15g，莲子15g，山药30g，白扁豆15g，砂仁3g，木香6g，白术10g，陈皮10g，茯苓15g，当归10g。
后随访，病情稳定。
按语：本案患者既往溃疡性炎症病史时间长，诊断明确，但病情反复时仍需要鉴别是原发病加重，合并其他疾病，或以其他疾病为主。久病多虚实夹杂，治疗时应根据急则治标、缓则治本的原则；本病是以脾胃虚弱为本虚，以湿热蕴结、瘀血阻滞、痰湿停滞为标实的本虚标实病，且以湿热蕴结常见。
三、久痢-寒热错杂证（溃疡性结肠炎）
患者：李某，男性，33岁。2022年3月18日就诊。
主诉：反复黏液脓血便3年余，加重伴腹痛2周。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现腹痛伴黏液脓血便于我科住院治疗，期间查结肠镜示“溃疡性结肠、直肠炎（全结肠型）。”病理示“（直肠活检）肠固有层浆细胞、淋巴细胞浸润、个别肠隐窝形状不规则，中性粒细胞轻度浸润”。诊断为“溃疡性结肠炎（重度）”，经口服美沙拉嗪、中药，联合中药保留灌肠后好转出院，出院后规律口服美沙拉嗪肠溶片治疗，后改为2片、2次/日维持，期间黏液脓血便偶有反复，美沙拉嗪加至6～8片/日，或联合美沙拉嗪灌肠液保留灌肠后均可缓解。2周前疑似劳累后症状反复，脐周腹痛，黏液脓血便，痛时欲便，便后痛减，大便日10余次，自行将美沙拉嗪改为8片/日，联合益生菌口服、美沙拉嗪灌肠液保留灌肠，效果不佳，后又就诊于当地医院，给予地塞米松、锡类散等药物灌肠，症状仍无明显改善，遂就诊于我院，查新冠肺炎核酸阴性后收入我病区。现主症：脐周腹痛，黏液脓血与大便混杂，每日10余次，痛时欲便，便后痛减，肛周坠胀不适，畏凉喜暖，神疲乏力，纳呆食少，小便可。舌质淡暗，舌苔略黄腻，脉弦数。
查体：体温37.0℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压104/88mmHg。心肺查体未见明显异常，腹部平坦无隆起，无胃肠型及蠕动波，触之柔软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），麦氏点无压痛，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音7次/分，双下肢无水肿。
辅助检查：①心电图：窦性心动过速；②血常规：血小板405×109/L，单核细胞绝对值0.74×109/L，单核细胞百分比10.2%，血小板比积0.4%；③血沉：35mm/h；④C-反应蛋白16mg/dl；⑤白介素-6：36.84pg/ml；⑥降钙素原（-）；⑦生化全项：丙氨酸氨基转移酶8U/L，天冬氨酸氨基转移酶14U/L；血清尿素2.95mmol/L，尿酸199μmol/L；钠136.1mmol/L；血脂：载脂蛋白B 1.1g/L，脂蛋白（a）567mg/L；余（-）；凝血酶原时间13.2秒，D-二聚体1.39mg/L；⑧大便常规：红细胞（+++），褐色，白细胞（++++），脓细胞少量。⑨甲功七项、男性肿瘤标志物等未见异常。
中医诊断：久痢-寒热错杂证。
西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型 全结肠 活动期 重度）。
西医治疗：给予复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、维生素等营养支持，美沙拉嗪片3g/d抗炎，双歧杆菌三联活菌补充益生菌，配合神阙穴中药贴敷散寒理气止泻。
中医治法：温中补虚，清热化滑（中药口服＋保留灌肠）。
方药：溃结爽方加减。当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草5g，黄连3g，木香6g，黄柏6g，地榆15g，苦参10g，金银花10g，干姜6g，柴胡6g，延胡索10g，焦山楂10g，阿胶3g。6剂，浓煎至200ml，分两次温服，日一剂。
灌肠方：苦参10g，地榆15g，三七2g，白及10g，黄柏6g。开水冲化约50ml，适宜温度后保留灌肠，每日一次。
后继续完善大便培养、PPD试验、T-SPOT、巨细胞抗体、EBV病毒定量等均未见异常。
二诊：2022年3月24日。药后患者腹痛明显改善，大便每日3～4次，为黄色溏便，伴少量黏液鲜血，且多在晨起4～5时排便，肛周坠胀感明显改善，畏凉喜暖及神疲乏力稍减轻，纳少，寐可，小便调。舌质淡暗，舌苔白，脉弦细。查体左下腹轻压痛，余同前。湿热邪气渐退，中药加味调补脾肾，处方：当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草5g，黄连3g，木香6g，黄柏6g，地榆15g，苦参10g，金银花10g，干姜3g，延胡索10g，焦山楂10g，阿胶6g，党参10g，黄芪10g，牡蛎30g，五味子6g，制吴茱萸3g，盐补骨脂6g，煨肉豆蔻3g。5剂，浓煎至200ml，分两次温服，日一剂。
三诊：2022年3月29日。服药后患者腹痛缓解，肠鸣阵阵，大便每日3～5次，黄色溏便伴少许黏液，无脓血，肛周坠胀缓解，畏凉喜暖减轻，神疲乏力改善不明显，纳少，食欲欠佳，小便可。舌质淡暗，舌苔白，脉弦细。查体：全腹部无明显压痛，余同前。排便进一步改善，但患者久病，加之近期频繁脓血便，有气随血脱之虞，参一甲复脉汤之意，以人参、阿胶、炒酸枣仁配合煅牡蛎益肾固摄，处方：白芍15g，炒白术10g，防风10g，陈皮10g，煅牡蛎20g，乌梅10g，炒酸枣仁10g，黄芪10g，人参6g，山药30g，阿胶9g，炙甘草10g，延胡索10g，木瓜6g，焦山楂10g。5剂，浓煎至200ml，分两次温服，日一剂。
四诊：2022年4月2日。服药后大便略溏，每日2～3次，偶有少许黏液，神疲乏力稍改善，餐后稍感胃脘不适，寐可，小便调。舌质淡红，舌苔白，脉弦细。余查体同前。复查血常规及C-反应蛋白均未见明显异常。久痢病位于大肠，原方加炮姜、茯苓、炒金银花等温阳健脾、清热燥湿、凉血止血；脾虚不运，加砂仁、木香行气健脾、消食开胃。调方如下：白芍15g，炒白术10g，陈皮10g，煅牡蛎20g，乌梅10g，炒酸枣仁10g，黄芪10g，人参10g，山药30g，阿胶9g，炙甘草10g，醋延胡索10g，焦山楂10g，炮姜6g，砂仁6g，木香6g，茯苓10g，金银花（炒）10g。浓煎至200ml，分两次温服，日一剂。
五诊：2022年4月22日。患者无腹痛，大便日1～2次，成形软便，偶见少许黏液，无脓血及里急后重，畏寒乏力均不明显，纳寐可，小便调。舌淡红苔薄白，脉略弦细。嘱其继服美沙拉嗪、双歧杆菌三联活菌胶囊及中药溃结爽方加减，继续灌肠方保留灌肠。
随访：2023年6月13日。患者大便日1次，黄色成形软便，无腹痛等不适，纳寐可。目前服用美沙拉嗪3g/d。复查结肠镜示结肠未见明显异常。
按语：参考2017年中医共识意见，溃疡性结肠炎当分活动期、缓解期论治，根据证型变化采用序贯或转换治疗。活动期：清热化湿，调气和血，敛疡生肌。缓解期：健脾益气，兼以补肾固本，佐以清热化湿。根据病情轻重程度采用不同的治疗方式。重度：中西医结合治疗，中医以清热解毒，凉血化瘀为主；轻中度：中医辨证治疗诱导病情缓解；缓解期可用中药维持治疗。根据溃疡性结肠炎病变累及结肠部位的不同，采用对应的给药方法。直肠型或左半结肠型：中药灌肠或栓剂治疗；广泛结肠型：中药口服加灌肠联合给药。本患者入院前规律口服美沙拉嗪、益生菌及激素等保留灌肠，但效果不佳，入院后给予经验方溃结爽方加减。方中当归补血活血，白芍补血、泻肝、益脾、敛肝阴，两者合用以养血柔肝、缓中止痛；黄连清热燥湿解毒；干姜振奋脾阳，四味共为君药。黄柏、地榆、苦参、金银花清热燥湿、凉血解毒；木香、柴胡、延胡索等行气止痛；白术、茯苓、炙甘草健脾益气；阿胶养血止血共为臣药；焦山楂行气消导、除积化滞以为佐。联合灌肠方以清热燥湿、凉血解毒、止血生肌。中西医联合诱导缓解，收获良效。
四、久痢-肝脾失调证（溃疡性结肠炎伴异型增生）
患者：狄某，男性，68岁。2018年5月8日就诊。
主诉：间断腹痛腹泻伴黏液血便13年，加重1个月。
现病史：患者于13年前开始出现腹痛腹泻，黏液血便，大便日行3～4次，伴里急后重，无发热，遂就诊于某省级医院，门诊查结肠镜（2005-12-22）示“溃疡性结肠炎（回盲部及乙状、直肠炎）”，口服“奥沙拉秦钠胶囊”症状好转后自行停药。2007年因症状反复复查结肠镜示“溃疡性结肠炎伴息肉样变”，服用“奥沙拉嗪”及中药症状缓解后再次停药。后上述症状间断发作，时轻时重，重时大便日行4～5次，呈黏液血便，伴里急后重，间断在社区门诊口服中药，偶尔联合中药保留灌肠，因治疗后症状均能减轻，故未再系统检查。2018年4月初症状反复，伴消瘦、乏力等，社区门诊口服中药及中药保留灌肠效果不佳，后就诊于某省级医院门诊，查胃肠造影提示“①乙状结肠占位病变，建议结肠镜检查；②两肺纹理增多，主动脉硬化。”结肠镜示“①溃疡性结肠炎；②结肠黑变病。”病理诊断提示“（回盲部活检）黏膜急慢性炎症伴急性炎性渗出隐窝炎、隐窝脓肿形成；（乙状结肠活检）黏膜急慢性炎症伴溃疡性病变，个别上皮重度异型增生。”因怀疑恶性病变，3日后复查结肠镜见广泛结肠充血糜烂，以回盲部及乙状结肠、直肠为重，回盲部、乙状结肠、直肠可见多发息肉样增生，升结肠、横结肠可见黑色颗粒样色素沉着。镜下整体表现较前无明显变化。镜下诊断为“①Carcinoma of colon？②溃疡性结肠炎；③结肠黑病变。”病理诊断提示“（回盲部、乙状结肠活检）均为炎性假息肉，其中乙状结肠息肉可见灶性低级别上皮异型增生。”期间口服“美沙拉秦肠溶片，双歧三联活菌胶囊”等药物。因症状无明显改善，且对所查结果焦虑恐惧，遂就诊于我院并住院治疗，现主症：右下腹隐痛，大便日行5～6次，均伴黏液鲜血，或以黏液鲜血为主，泻下不爽，里急后重，口干苦，食少乏力，寐欠安，小便黄。舌质略暗红，苔厚腻略黄，脉滑。
既往史：患者既往体健。
查体：心率80次/分，右下腹轻压痛，肠鸣音活跃，7次/分。
辅助检查：①大便常规＋粪便转铁蛋白：红细胞偶见，白细胞（+），潜血（+），转铁蛋白（+）；②血沉36mm/h；③生化全项：门冬氨酸氨基转移酶14U/L，血尿酸126μmol/L，碱性磷酸酶134U/L，载脂蛋白B 1.1g/L，脂蛋白（a）335mg/L，血β2微球蛋白3.21μg/ml，同型半胱氨酸19.1μmol/L；④血常规：白细胞11.69×109/L，红细胞4.28×1012/L，中性粒细胞绝对值8.36×109/L。⑤甲功七项、大便培养、肿瘤标志物AFP、CA125、CA199、CEA、PSA等均未见异常。
中医诊断：久痢-肠道湿热，兼肝脾失调证。
西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型 中度 活动期 全结肠 上皮内瘤变）。
西医治疗：患者连续两次经同一内镜医师查结肠镜，镜下表现基本一致。病理诊断虽有所不同，但两次取材部位很难保持一致，且两次均提示上皮异型增生，只是轻重程度有所不同，故入院后治疗重点在于进一步排除其他引起腹泻便血消瘦的疾病，尽快控制炎症，逆转癌前病变。西医给予静脉营养支持；口服“美沙拉秦肠溶片”2片，3次/日，“复方嗜酸乳杆菌片”2片，3次/日。
中医治疗：中药口服及保留灌肠日一剂。
①口服中药处方：白芍15g，阿胶9g，甘草10g，茯苓15g，白术10g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，大黄炭6g，败酱草15g，苦参10g，地榆15g，黄连10g，黄柏10g，牡丹皮10g，金银花10g，焦三仙30g。水煎服，日一剂，分两次温服。
②保留灌肠中药处方：黄柏6g，苦参10g，地榆15g，白及10g，三七2g（神威药业中药配方颗粒），50ml开水冲化，适宜温度后保留灌肠，日一剂。
住院期间灌肠中药处方不变，口服中药处方依据舌脉症等稍有加减，经治疗症状逐渐缓解出院。出院时大便日1～2次，色黄成形，无腹痛及里急后重等，纳寐尚可，小便调。舌质略暗红，苔略黄腻，脉滑。出院后规律口服“美沙拉秦肠溶片”1g，3次/日；中药原方保留灌肠，口服中药仍以此方为基本方，根据舌脉症等稍作加减。
随诊：2018年7月27日，患者一般情况好，无腹痛腹泻、黏液脓血等，故复查结肠镜见回盲部、乙状结肠、直肠弥漫性充血糜烂，但均较前明显好转，升结肠见2个小息肉，表面光滑。升横降结肠黏膜光滑，未见糜烂溃疡等。诊断（2018-7-27某市级中医院）：①溃疡性结肠、直肠炎；②结肠多发息肉；（回盲部、乙状结肠活检）黏膜慢性炎急性活动，部分腺体炎细胞浸润及隐窝脓肿形成。嘱其“美沙拉秦肠溶片”改为1g，2次/日；继续以中药口服及保留灌肠，定期复查结肠镜。但患者2周后复诊时拒绝继续服用中药，后未再复诊。
随访：患者自诉2018年10初自觉症状控制尚可自行停灌肠中药及美沙拉嗪。2019年8月中旬无明显诱因症状反复，再次出现腹痛及便血，自诉症状较轻，外院查结肠镜示“溃疡性结肠炎。”病理示“（回盲部，活检）黏膜急慢性炎症伴溃疡，局部呈腺瘤样改变。（乙状结肠、直肠，活检）黏膜急慢性炎症伴隐窝脓肿，溃疡形成，局部腺上皮轻度异型增生”，并自行口服美沙拉秦肠溶片1g，3次/日口服，联合我院初诊时中药处方口服加保留灌肠，2周左右自行缓解，遂停口服中药，1个月左右再次停灌肠中药及美沙拉嗪。2020年1月初腹痛便血症状再次反复，口服美沙拉嗪3周左右，效果不佳，再次于某省级医院复查结肠镜示“溃疡性结肠炎，结肠多发息肉样隆起。”病理示“（回盲部）黏膜急慢性炎症伴隐窝脓肿；（升结肠）黏膜慢性炎症；（横结肠）黏膜慢性炎症；（乙状结肠）活检组织3块，其中一块为增生性息肉伴急慢性炎症；（直肠）黏膜急慢性炎症伴隐窝脓肿。”因当时新冠肺炎疫情较紧张，自行口服美沙拉嗪，联合我院初诊时中药处方口服加保留灌肠，后症状逐渐缓解，但未再复查结肠镜。
按语：溃疡性结肠炎的基本病机是脾胃虚弱、肝脾失调为本，湿热蕴结、瘀血阻滞为标。不同时期有不同侧重，缓解期以脾胃虚弱、肝脾失调为主，活动期应以湿热蕴结、瘀血阻滞为主。如久病失治，可致湿、瘀、热相搏结，酝浊酿毒，出现癌变之象。故到上皮黏膜出现异型增生、上皮内瘤变的阶段，应以湿热蕴结、瘀血阻滞为主，治疗重在清热利湿、化瘀解毒，兼顾健脾养肝。本例患者中药口服以苦参、地榆、黄连、黄柏、金银花等清热燥湿，凉血解毒；败酱草、白花蛇舌草清解热毒、祛散瘀结，且现代药理研究证实白花蛇舌草有很好的抗肿瘤、调节免疫作用；焦三仙、大黄炭等行气消导、除积化滞，大黄炒炭即能凉血化瘀止血，又有缓下消积之功；阿胶、白芍养血柔肝，养肝体以助肝用；茯苓、白术、薏苡仁、甘草健脾益气利湿。中医以黄柏、苦参、地榆、白及、三七等保留灌肠。其中黄柏、苦参、地榆性苦寒，合用清热燥湿、泻火解毒、凉血止血；白及、三七合用可化瘀止血、消肿生肌。局部灌肠既可以使药物与病变部位接触，直接在局部发挥治疗作用；又可以使药物直接通过肠道黏膜吸收，提高病变部位的血药浓度而发挥作用。诸药合用以清热利湿、化瘀解毒，健脾养肝，而获佳效。
根据溃疡性结肠炎的临床特点，在癌变的防治方面，还应注意以下几点：
1．重视结合现代医学研究成果。现代医学认为溃疡性结肠炎癌变的两个独立危险因素是疾病病程及病变范围。病程是溃疡性结肠炎癌变的最主要危险因素，癌变风险随着病程延长而增高。病变范围是癌变的另一危险因素，结肠炎症广泛者发生癌变的风险最高，而炎症局限者癌变风险较低。故对于病程长、病变范围广泛的患者要注意定期复查结肠镜。在治疗上如果病情控制不满意或症状比较重的患者，及时联合5-氨基水杨酸、激素等药物，尽快缓解病情。待病情缓解后仍需要长期维持缓解，如病情较重或较顽固需要联合西药诱导缓解，可先以西药配合中药维持缓解，后逐渐减少西药，直至停用，单纯以中药维持。中药使用可根据患者具体情况选用个性化方案，如中药使用方式上，广泛结肠病变可选择中药口服联合保留灌肠，病变局限于乙状结肠和直肠者可选择保留灌肠；中药使用频率上，随着病情稳定时间延长，可选择2～3日一剂中药，或隔1～2周后使用1～2周中药，或根据患者既往发病周期，选择好发时间用药，无论是使用方式还是频率上均以长期维持缓解为基础。另外在中药组方之时可参考现代药理研究，加用有抗肿瘤的药物，如白花蛇舌草、半枝莲、马齿苋等。
2．溃疡性结肠炎患者有癌变之象时辨证虽以湿热蕴结、瘀血阻滞为主，但临床病证多变，注意灵活辨证，不应拘泥。
3．参考“积聚”的治疗原则。郭光业教授认为当溃疡性结肠炎患者出现上皮内异型增生的时候，正是从“久痢”向“积聚”的转变过程，应结合“积聚”的治疗原则。而“积”与“聚”有不同，积者触之有形，固定不移，病在血分；聚者无形，聚散无常，病在气分。溃疡性结肠炎癌变早期，虽不能触到有形之邪，但从微观辨证，仍应考虑病入血分，壅塞不通，结为积块。故治疗之时注意“和血”，或止血而不留瘀。
4．本病虚实夹杂，微观辨之为“积”，病属早期，应以攻实为本，兼顾补虚。但仍应遵循《医宗必读》“屡攻屡补，以平为期”的原则。
5．重视局部用药。局部灌肠既可以使药物与病变部位接触，直接在局部发挥治疗作用；又可以使药物直接通过肠道黏膜吸收，提高病变部位的血药浓度而发挥作用。但溃疡性结肠炎患者肠道黏膜脆弱而敏感，并非所有药物均适宜局部灌肠治疗。在药物选择上应选用对局部黏膜刺激小，好吸收的药物，且药物的种类不宜过大过多，以免对局部黏膜带来负担。