第八节便秘医案

一、便秘-虚秘（胃肠功能紊乱）

患者：郭某某，女性，70岁。2022年3月19日就诊

主诉：大便不通畅10余年。

现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现大便不通畅，4～6日一行，无便意，成形软便，无腹痛腹胀，未予诊治。近两年大便头起偏干，后自行口服“复方芦荟胶囊、香丹清”通便，期间口服香丹清后出现腹痛1次，后停用香丹清，改用益生菌治疗，大便仍不通畅，今日就诊于我院门诊，现主症：大便不通畅，4～6日一行，无便意，头起偏干，怕凉，无饥饿感，时有烧心反酸，嗳气，口干，纳少，寐差，小便可。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱

查体：心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：①结肠传输试验：阳性。②排粪造影：直肠前突Ⅱ度，会阴下降。③胃镜：慢性浅表性胃炎。④结肠镜：结肠直肠黑变病。

中医诊断：便秘-虚秘证。

西医诊断：①胃肠功能紊乱；②慢性浅表性胃炎；③结肠直肠黑变病。

治法：温中健脾，润肠通便。

方药：淡附片6g，干姜6g，党参片15g，炙甘草5g，大黄10g，炒火麻仁10g，酒当归10g，厚朴10g，麸炒枳壳10g。7剂，水煎服，每日一次，分两次温服。

二诊：2022年3月26日。服药后仍大便不通畅，5～6日一行，无便意，头起偏干，烧心反酸减轻，嗳气，口干，纳少，寐差，小便可。调方如下：淡附片6g，干姜6g，党参片15g，炙甘草5g，大黄10g，炒火麻仁10g，酒当归10g，厚朴10g，麸炒枳壳10g，炒桃仁10g，炒苦杏仁10g，柏子仁10g，郁李仁10g，炒鸡内金10g，炒麦芽30g，炒谷芽20g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

随访：2022年4月10日。服药后大便2日一行，成形软便，烧心反酸明显减轻，嗳气好转，口干改善，纳寐可，小便调。

按语：患者便秘，无便意，腹部怕凉，结合舌苔脉象，起初给予温脾汤加减温补脾阳，攻下冷积，其中附子辛热，温阳脾阳以散寒凝；大黄泻下通便以荡积滞，干姜温中散寒，以助附子温阳散寒；党参合附子温补阳气以扶脾弱，甘草调和药性，既助党参健脾益气，又防止大黄泻下伤中，加用火麻仁润肠通便，当归养血通便，厚朴、枳壳行气化积下滞。患者服用后大便仍不通畅，无便意，故二诊时加用桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁，与火麻仁合为“五仁丸”以润燥通便以助通便之功；加用鸡内金、炒麦芽、炒谷芽以助健脾消食。

二、便秘-实秘，气秘（功能性便秘）

患者：赵某，女性，58岁。2022年3月2日就诊。

主诉：间断排便困难6个月，加重1个月余。

现病史：患者于6个月前无明显诱因出现便秘，大便干结，腹胀，口干，口中异味，未行系统治疗，期间症状反复发作，1个月前出现上述症状加重，为求中西医系统诊治，遂就诊于我院门诊。现主症：便秘，情志不畅，大便干结，腹胀，口干，口中异味，无反酸烧心等不适。小便短赤，食欲不佳，寐可，舌红，苔黄腻，脉滑数。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张。全腹无压痛及反跳痛，麦氏征（-），无液波震颤及震水声，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。无气过水声，无血管杂音，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛。

中医诊断：便秘-实秘，气秘证。

西医诊断：功能性便秘。

治法：顺气导滞，降逆通便。

方药：六磨汤合麻子仁丸加减。党参15g，陈皮10g，玄参20g，地黄15g，当归10g，白芍10g，大黄3g，枳实6g，厚朴6g，炒火麻仁15g，炒苦杏仁10g，沉香6g，木香6g，乌药6g，炙甘草6g，炒鸡内金10g。5剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。同时嘱患者清淡饮食，避免过食辛辣刺激、油腻、生冷、厚味等食物，增加粗粮、果蔬摄入，多饮水，生活作息规律。

二诊：2022年3月8日。患者诉服药后症状较前好转，大便1～2日一行，仍偏干，腹胀减轻，食欲好转，小便可，睡眠不佳，舌红苔白腻，脉滑。处方未作大幅改动，在原方基础上加炒酸枣仁15g、远志10g、茯神10g，以养心安神。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。

三诊：2022年3月15日。患者诉诸症好转，大便正常，1日一行，纳可，寐可，舌淡红，苔白腻，脉滑。调方如下：当归10g，白芍10g，陈皮10g，厚朴6g，玄参10g，白术10g，木香6g，炙甘草6g，炒酸枣仁10g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。嘱患者症状好转或消失后可停药自行调养，畅情志、适劳逸、清淡饮食，不适随诊。

按语：本医案患者主要为气机郁滞型功能性便秘，郭光业老师认为，百病生于气，肝主气之疏泄，故大肠的气机升降与肝脏密切相关，故吾师采用顺气导滞、降逆通便的方法治疗便秘，临床疗效甚佳。本方组成中用小承气汤的成分，但大黄、厚朴的用量减少，增加了质润的麻仁、杏仁、芍药等，一则益阴增液以润肠通便，腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。同时酌加党参、陈皮、当归等补气养血，润肠通便，使得攻下而不伤正气，同时沉香下气降逆，“与乌药磨服，走散滞气”，使得气机条达，则病自除。