第九节 臌胀医案
一、臌胀-水热蕴结证（乙肝肝硬化失代偿期，腹水）
患者：陈某某，男性，63岁。2021年2月16日就诊。
主诉：间断腹胀10余年，加重1个月余。
现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现腹胀不适，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无烧心反酸，食欲尚可，纳尚可，就诊于河北医科大学第二医院，住院诊断为“乙肝肝硬化”（具体资料未见），住院期间行“食管胃底静脉曲张套扎术”，症状好转后出院。其后患者腹胀症状时轻时重，先后3次再次于河北医科大学第二医院住院并行“食管胃底静脉曲张套扎术”，曾因贫血行输血治疗，且第三次住院（2018年）时发现腹水，出院后长期口服“双环醇、扶正化瘀胶囊、螺内酯、呋塞米”等药物治疗，患者腹胀症状时轻时重，未再予特殊诊疗。1个月余前无明显诱因腹胀症状加重，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无发热，无心慌胸闷，食欲欠佳，纳欠佳，症状持续不改善，遂来我院就诊。现主症：脘腹胀急，双下肢指凹性水肿，口干口苦，渴不欲饮，倦怠乏力，食欲欠佳，纳欠佳，寐欠佳，小便可，大便日2次，为黄色成形便。近期体重无明显下降。舌质暗淡，舌苔白腻，脉弦滑。
查体：神志清醒，精神欠佳，肝病面容，可见肝掌，颈前散在蜘蛛痣，睑结膜色淡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音活跃，双下肢中度指凹性水肿。
实验室检查：①心电图：窦性心律，心率73次/分，完全性右束支传导阻滞，异常心电图；②血常规（2018-08-31河北医科大学第二医院）：白细胞2.20×109/L，中性粒细胞绝对值1.74×109/L，红细胞3.99×1012/L，血红蛋白87g/L，血细胞压积28.2%，平均红细胞体积70.7fl，平均红细胞血红蛋白含量21.7pg，血小板74×109/L；③肝功能＋肾功能＋血糖＋电解质（2018-08-31河北医科大学第二医院）：白蛋白41.6g/L，白蛋白/球蛋白 1.44，丙氨酸氨基转移酶52U/L，门冬氨酸氨基转移酶41U/L，碱性磷酸酶128U/L，谷氨酰转肽酶62U/L，余值未见明显异常；④乙肝病毒脱氧核糖核酸（2018-08-31河北医科大学第二医院）：＜500U/ml；⑤乙肝五项定量＋丙型肝炎抗体（2018-07-16河北医科大学第二医院）：乙型肝炎表面抗原 ＞1000COI（+），乙型肝炎e抗体 ＞4.5COI（+），乙型肝炎核心抗体 ＞8.0COI（+）；⑥上腹部CT平扫＋增强（2018-09-01河北医科大学第二医院）：本次检查与2018-07-17平扫比较：肝硬化，脾大，腹水，门静脉高压伴侧支循环形成，腹水较前明显减少；肠系膜上静脉栓塞；左上腹部团块影较前无明显变化；右肾低密度病变；上腹部CT（2018-7-17河北医科大学第二医院）：本次检查与2018-04-26平扫比较：腹水较前增多，左上腹部团块影较前未见明显变化，间质瘤？余大致同原片所见。
中医诊断：臌胀-水热蕴结证。
西医诊断：①乙肝肝硬化失代偿期，门脉高压症，腹水，脾功能亢进；②食管胃底静脉曲张套扎术后；③慢性乙型病毒性肝炎。
治法：健脾利水清热。
方药：茵陈30g，茯苓60g，猪苓20g，泽泻20g，盐车前子20g，白茅根30g，大腹皮30g，泽兰15g，干益母草15g，党参片30g，白术60g，仙鹤草15g，炒鸡内金10g，炒麦芽30g，厚朴15g，黄芪30g，当归15g，桂枝6g，炒苦杏仁10g，焦山楂10g，焦神曲10g。7剂，水煎服，日一剂。
二诊：2021年2月23日。服药后脘腹胀满较前减轻，双下肢无明显水肿，食欲欠佳，纳欠佳，寐欠佳，小便可，大便溏，每日1～2次，排气可。调方如下：茵陈15g，茯苓60g，猪苓20g，泽兰15g，干益母草15g，党参片30g，白术60g，仙鹤草15g，炒鸡内金10g，炒麦芽30g，厚朴15g，炙黄芪30g，当归15g，桂枝6g，焦山楂10g，焦神曲10g，醋鳖甲30g，丹参15g，川芎10g，干姜6g，延胡索10g，大黄6g。14剂，水煎服，日一剂。
随访：服药后脘腹胀满较前减轻，双下肢无明显水肿，食欲欠佳，纳欠佳，寐欠佳，小便可，大便溏，每日1～2次，排气可。
按语：本证属于虫毒感染，阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，气滞络阻，水湿内停，故成臌胀之症。虫毒感染，肝脾两伤，脾失健运，水液停聚，久郁化热，湿重于热故见脘腹胀急，口苦口渴不欲饮。治以健脾利水清热为主。茵陈清热利湿，合五苓散利水渗湿，加白茅根、大腹皮、车前子、益母草以增活血利水之效，倦怠乏力故加党参、黄芪、厚朴，食欲不佳故加焦三仙。
二、臌胀-水湿困脾证（肝硬化、腹水）
患者：王某，女性，69岁。2021年5月7日就诊。
主诉：腹胀2个月，加重1周。
现病史：患者于2个月出现无明显诱因出现腹胀，无腹泻便秘、恶心呕吐、纳差乏力等不适，未重视。1个月前于某省级三甲医院体检时查腹部CT示肝硬化可能，遂于另一家省级三甲医院住院治疗，期间查CT腹部平扫（2021-04-13）示“①考虑肝硬化，脾稍大，腹水，侧支循环开放；②大网膜、肠系膜水肿增厚，胃壁及升结肠肠壁水肿；③肝Ⅶ段钙化；④所括腰椎排列不稳，腰椎退行性改变。”电子胃镜示“①食管静脉曲张（轻度）；②慢性非萎缩性胃炎。”诊断为“①肝硬化失代偿期；②2型糖尿病；③甲状腺结节切除术后；④颈椎病；⑤银屑病。”给予保肝、升血、调节免疫力等治疗，症状好转后出院，出院后规律口服甘草酸二铵肠溶胶囊3片、3次/日，五灵胶囊5粒、3次/日，血速升颗粒1袋、3次/日。1周前无明显诱因腹胀加重，伴随双下肢水肿，后于我院门诊查尿常规示白细胞（3+）：肝功能示白蛋白34.6g/L。腹部彩超示“肝体积小，弥漫性回声欠均匀，胆囊壁增厚，腹水，脾稍大。”为系统诊治收入住院。现主症：腹大如鼓，胀满不舒，偶有疼痛，口干口苦，周身乏力，纳呆纳差，寐欠安，不易入睡，睡后易醒，小便量少，大便溏，每日4～6次。舌质红，舌苔剥脱，脉略弦滑。
既往史：甲状腺结节切除术后50年，治疗期间有输血史。银屑病病史40余年，曾服用多种中西药物，近3年来口服中药治疗（分别于春秋季节服中药，3个月/次左右，具体处方不详）。现可见腹部皮肤散在灰色斑块、无硬结。颈椎病病史10年，间断双侧上臂麻木，未进一步诊治。糖尿病病史1年，随机血糖最高20mmol/L，现口服“二甲双胍片0.5g、3次/日，阿卡波糖片50mg、3次/日”，服药后现空腹血糖波动在6～7mmol/L，餐后血糖波动于9～11mmol/L。否认病毒性肝炎、结核等传染病史；家族中无类似病记载。
查体：心肺查体未见异常，腹部膨隆，可见散在灰色斑块，无硬结，与周围皮肤相平。隐约可见腹壁静脉曲张，触之柔软，有液波震颤，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），麦氏点无压痛，叩鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音正常存在，无气过水声，无血管杂音，双肾未触及，双肾区无叩击痛。双手掌指关节压痛，双足趾增生伴压痛。双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：①肝功能：白蛋白31.8g/L，白/球0.9，总胆汁酸30.3μmol/L，胆碱酯酶2369U/L，腺苷脱氨酶19.8U/L，血清单胺氧化酶16.4U/L，前白蛋白31.7mg/L；②离子测定：钾2.8mmol/L，无机磷测定0.76mmol/L；③肾功能：尿酸146μmol/L，葡萄糖8.34mmol/L；④心肌酶：肌酸激酶333U/L，羟丁酸脱氢酶216U/L；⑤血常规：白细胞（危急值）2.37×109/L，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白91g/L，红细胞压积27.1%，血小板115×109/L，淋巴细胞绝对值0.53×109/L，中性粒细胞绝对值1.38×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.01×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值0.15×109/L，单核细胞百分比12.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比6.4%；⑥血凝七项：凝血酶原时间14.5秒，凝血酶原国际标准化比值1.28，纤维蛋白原1.72g/L，纤维蛋白（原）降解产物15.62μg/ml；⑦血脂：高密度脂蛋白胆固醇0.89mmol/L，载脂蛋白A1 0.8g/L。⑧女性肿瘤标志物：糖类抗原CA-125 709.03。
中医诊断：鼓胀-水湿困脾证。
西医诊断：①肝硬化失代偿期（child B级），药物性肝损害？自身免疫性肝病？②慢性非萎缩性胃炎；③银屑病；④2型糖尿病；⑤颈椎病；⑥电解质代谢紊乱 低钾血症；⑦轻度贫血；⑧甲状腺结节切除术后。
西医治疗：呋塞米、螺内酯利尿，人血清白蛋白补充蛋白辅助利尿消肿。氯化钾纠正电解质紊乱。
中医治法：健脾利水为大法，联合代茶饮养阴。
方药：党参片10g，白术30g，茯苓15g，炙甘草5g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝6g，干益母草15g，泽兰15g，白茅根20g，当归15g，厚朴10g，炒谷芽20g，炒麦芽30g，炒鸡内金10g，陈皮10g，醋莪术10g，柏子仁10g，清半夏10g，醋鳖甲10g。2剂，日一剂，早晚分服。
中药代茶饮处方：乌梅10g，麦冬10g，炒麦芽10g，甘草3g，玉竹10g。日一剂。
二诊：2021年5月11日。服药后患者神清，精神可，腹大膨隆胀满减轻，无明显腹痛，腿肿较前进一步消退，口干口苦，乏力减轻，纳食改善，寐欠安，不易入睡，睡后易醒。舌脉同前。调整处方如下：太子参30g，白术30g，茯苓30g，炙甘草5g，泽泻15g，猪苓15g，干益母草15g，泽兰15g，白茅根20g，当归15g，厚朴10g，炒谷芽20g，炒麦芽30g，炒鸡内金10g，陈皮10g，醋莪术10g，柏子仁10g，清半夏10g，醋鳖甲30g，大腹皮15g，醋三棱6g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，生山楂10g。浓煎至200ml，分两次温服，日一剂。
三诊：2021年5月18日。患者脘腹胀满进一步明显减轻，无明显腹痛腿肿，仍口干，口苦减轻，乏力减轻，纳可，饭后轻微不适，寐可，二便调。查体同前。辅助检查：①血常规：红细胞2.97×1012/L，血红蛋白87g/L，红细胞压积28.2%，平均红细胞血红蛋白浓度308g/L，淋巴细胞绝对值0.66×109/L，中性粒细胞绝对值0.86×109/L，单核细胞百分比11.5%；②血凝七项：凝血酶原时间14.9秒，凝血酶原国际标准化比值1.32，纤维蛋白原1.72g/L，D-二聚体8.07mg/L，抗凝血酶Ⅲ复合物54%、纤维蛋白（原）降解产物22.62ug/ml；③免疫三项：免疫球蛋白G 19.35g/L；④肝功能：白蛋白36.2g/L，球蛋白36.5g/L，白/球比值 1，总胆汁酸25.8μmol/L，胆碱酯酶2584U/L，腺苷脱氨酶21.1U/L，前白蛋白48mg/L；⑤肿瘤标志物：糖类抗原CA-125 1122.87U/ml；⑥妇科经阴道彩超示：绝经后子宫，宫壁钙化，宫颈多发纳囊，盆腔积液。⑥盆腔MR：考虑大量盆腔积液。⑦肠镜：结肠息肉，结肠毛细血管扩张，直肠炎。⑧结肠病理：结肠管状腺瘤。调整中药处方如下：太子参30g，白术30g，茯苓30g，炙甘草5g，泽泻15g，猪苓15g，干益母草15g，泽兰15g，白茅根20g，当归15g，炒谷芽20g，炒麦芽30g，炒鸡内金10g，陈皮10g，醋莪术10g，柏子仁10g，醋鳖甲30g，大腹皮15g，醋三棱6g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，六神曲10g，净山楂10g，地黄15g，北沙参10g。2剂，日一剂，早晚分服。
四诊：2021年5月26日。服药后患者神清，精神可，无明显脘腹胀满疼痛等不适，口干苦减轻，乏力不明显，纳可，寐欠安，二便调。查体同前。好转出院，出院后继服螺内酯1片/日，二甲双胍0.5g，3次/日；中药日一剂，可上级医院进一步检查。监测血常规、离子测定、肝功能、CA125、HE4、妇科彩超等。中药原方继服。
随访：后继续给予上方加减口服，至2021-11-01患者无明显脘腹不适，纳寐可，二便调。血糖控制可；皮疹未反复。复查糖类抗原CA-125 21.32U/ml。后停服中药。2022-01-18复查肝功能示胆碱酯酶4188U/L、总胆汁酸16.90μmol/L；血常规示白细胞2.65×109/L、血红蛋白101.0g/L；女性肿瘤标志物均正常。
按语：硬化腹水为中医内科四大难症（风、痨、臌、膈）之一，中医治疗显现出了独特的优势。膨胀病有气臌、水臌、血臌之分，如《伤寒杂证保命歌括》记载“诸书所谓鼓胀、水胀、气胀、血胀之病，名且不同，其实则一也。”臌胀基本病机涉及肝脾肾三脏，气、血、水相互为因，错杂而病，病性为本虚标实，虚实夹杂。白术甘苦性温，归脾胃经，金代张元素在《医学启源》中记载其：“性温味微苦，气味俱薄，浮而升阳也。其用有九：温中一也；去脾胃中湿二也；除胃热三也；强脾胃、进饮食四也；和脾胃、生津液五也；主肌热六也；治四肢困倦，目不欲开怠惰嗜卧，不思饮食七也；止渴八也；安胎九也”。白术在上能补气升阳固卫，在中能健脾祛湿和中，在下能燥湿行气利水，补气兼以养血活血。正如前人所言“上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血”“补脾胃之药，肿满者，皆赖之也”。前人治疗臌胀时有云：“因气而致者，当专理其气；因血逆不通而致者，当专清其血”，白术有补而不滞、能守能走、气血兼顾的特性，正合肝硬化腹水患者气、血、水错杂为患的病机。重用生白术对肝硬化腹水有良好的疗效，用量常达30g以上。
三、臌胀-水湿困脾证（乙肝肝硬化腹水）
患者：齐某某，女性，69岁。2017年7月18日就诊。
主诉：腹大胀满2周。
现病史：患者缘于2周前无明显诱因出现腹大胀满，进食后加重，大便干，口服“变通胶囊及芦荟胶囊”通便，大便2～3日一行，但腹胀不见缓解，后就诊于附近门诊，给予药物口服（具体药物不详），腹胀仍不见缓解，今日就诊于我院。现主症：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞闷，嗳气，乏力，下肢水肿，口干口苦，纳差，寐差，小便少，大便干，2～3日一行。舌质淡红，舌苔白腻，脉缓。
查体：神志清楚，精神差，腹部膨隆，有移动性浊音，肠鸣音减弱，双下肢轻度水肿，余查体未见明显异常。
辅助检查（我院）：血常规：血小板103×109/L；肝功能：总胆红素23μmol/L，总胆汁酸14.5μmol/L，碱性磷酸酶148U/L；血沉：20mm/h；乙肝五项：乙型肝炎表面抗原（+），乙型肝炎e抗体（+），乙型肝炎表面抗体（+）；腹部彩超：肝硬化、门静脉增宽，脾大，胆壁增厚，腹水（最深处量约86mm），胰未见明显异常。
中医诊断：鼓胀-水湿困脾证。
西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期，腹水。
治法：温阳化湿，行气利水。
方药：茵陈五苓散加减。茵陈15g，泽泻10g，猪苓15g，茯苓15g，白术10g，桂枝6g，黄芪15g，益母草15g，泽兰15g，太子参30g，厚朴10g，清半夏10g，陈皮10g，大腹皮30g，当归10g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
二诊：2017年7月25日。服药后腹大胀满减轻，脘腹痞闷好转，偶有嗳气，乏力，下肢水肿明显减轻，口干苦，食欲较前改善，夜寐差，小便量增加，大便3日一行，偏干。舌质淡红，舌苔白腻，脉缓。调方如下：茵陈15g，泽泻10g，猪苓15g，茯苓15g，白术10g，桂枝6g，黄芪15g，益母草15g，泽兰15g，太子参30g，厚朴10g，仙鹤草30g，清半夏10g，陈皮10g，大腹皮30g，当归10g，党参15g，火麻仁15g，炒酸枣仁15g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
随访：患者以上主症减轻，继服半个月，腹大胀满明显减轻，乏力改善，下肢无明显水肿，口干苦改善，纳可，寐可，小便可，大便2日一行，成形软便。舌质淡红，舌苔白腻，脉缓。
按语：本案患者以腹大胀满、双下肢水肿为主症就诊，结合舌苔脉象，考虑为水湿困脾，给予茵陈五苓散为主方以温阳化湿行气利水，“治湿不利小便，非其治也”，阳气一复，则寒湿之邪自散，小便自利，寒湿亦随之而去。并加用黄芪、太子参益气养阴；益母草、泽兰、大腹皮行气利水；清半夏、陈皮健脾理气；当归活血养血；二诊时患者腹大胀满及下肢水肿减轻，仍乏力，大便干，加用党参以加大补气健脾之功；加用火麻仁润肠通便；加用炒酸枣仁以养心安神。