第十节 便血医案
一、便血-气虚不摄证（遗传性毛细血管扩张）
患者：魏某某，女性，81岁。2022年4月18日就诊。
主诉：间断黑便2年，加重5个月，乏力4天。
现病史：患者缘于2年前无明显诱因间断出现黑便，量不详，伴有腹胀，无腹痛，无烧心、反酸，无头晕、心悸，无黑矇，无意识丧失，当时未予系统诊疗。5个月前患者无明显诱因再次出现排暗红色血便，夹伴黑褐色硬便，伴有腹胀，乏力，无腹痛，无烧心、反酸，无头晕心慌，无黑矇及意识丧失，就诊于某省级中医院（2021-11-15）住院治疗，期间查肠镜示“结肠多发息肉样隆起切除术、结肠多发血管显露”；胃镜示“慢性非萎缩性胃炎、胃多发息肉”；病理诊断为“（升结肠、横结肠、降结肠）活检均为低级别管状腺瘤；（胃体）活检胃底腺息肉”，给予禁食水、抑酸、止血、补液、输血纠正贫血等治疗，病情好转出院。出院后患者仍间断便血，遂3个月前（2022-01-18）就诊于另一家某省级三甲医院住院治疗，查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎、胃多发息肉治疗术后、胃多发息肉”；肠镜示“结直肠多发毛细血管扩张”；胶囊内镜示“小肠局部隆起-外压？”诊断为“①消化道出血 结直肠毛细血管扩张症；②原发性胆汁性胆管炎（临床前期）；③胃多发息肉；④小肠局部隆起（外压？）；⑤慢性胃炎；⑥便秘；⑦高血压2级（很高危）；⑧肺结节；⑨肝肾囊肿。”给予禁食水，雷尼替丁及法莫替丁抑酸，康复新液及麦滋林保护黏膜，凝血酶冻干粉及云南白药止血，沙利度胺治疗毛细血管扩张症，利那洛肽、乳果糖、四磨汤口服通便等综合治疗后病情好转出院。出院后初始症状可，间断复查血便常规，可见血红蛋白呈持续下降趋势（103→99→94→80g/L）。10余天前患者感胃脘部及小腹胀闷不适，时有隐痛，大便仍干结不畅，间断应用“开塞露”辅助通便，大便带暗红色血液，无里急后重，无黏液便，无发热，症状持续无改善，遂再次就诊于省级三甲医院，给予“康复新液、麦滋林、凝血酶冻干粉”口服治疗，效果不理想。4天来患者逐渐出现乏力明显，时头晕，恶心，食欲不振，无呕吐，无明显烧心反酸，无耳鸣耳聋，无视物旋转，无心慌胸闷，无黑矇及意识丧失，今遂由家属陪同下来我院就诊。现主症：乏力明显，双下肢尤甚，时头晕，恶心，食欲不振，纳差，胃脘部及小腹胀闷不适，时有隐痛，怕凉，大便干结不畅，口服“乳果糖、四磨汤、利那洛肽”并间断应用“开塞露”辅助通便，排便时带暗红色血液，1～2日一行，尿频尿急，寐欠佳。1年来体重下降约5kg。舌质淡暗有瘀斑，舌苔白厚，脉沉涩。
辅助检查：①血常规＋网织红细胞（门诊查）：白细胞3.38×109/L、红细胞2.62×1012/L、血红蛋白71g/L、血细胞比容22%、平均红细胞血红蛋白含量26.9pg、淋巴细胞绝对值0.69×109/L、单核细胞百分比10.1%、网织红细胞百分率1.99%、大血小板比率11.8%。②胃镜（2022-01-19外院）：慢性非萎缩性胃炎、胃多发息肉治疗术后、胃多发息肉；③肠镜（2022-01-19外院）：结直肠多发毛细血管扩张；④自身免疫性肝病抗体（2022-01-19外院）：抗核抗体（颗粒）1∶320、线粒体抗体分型测定（++）；⑤抗中性粒细胞胞质抗体：P-ANCA（+）。
中医诊断：便血-气虚不摄证。
西医诊断：消化道出血，结直肠毛细血管扩张症。
治法：益气止血，润肠通便。
方药：仙鹤草60g，炙甘草10g，熟地黄30g，砂仁6g，大黄炭10g，白芍15g，茜草10g，侧柏叶100g，藕节10g，玄参30g，生地黄30g，牡丹皮10g，败酱草15g，金银花15g，阿胶10g，党参10g。7剂，水煎服，日一剂。
二诊：2022年4月25日。服药后自感乏力较前减轻，头晕较前改善，未诉恶心，食欲不振较前改善，纳增，胃脘部及小腹胀闷不适较前减轻，怕凉，大便2日未排，未见鲜血，无黏液脓血，排气可，尿频尿急症状缓解，寐差。舌质淡暗有瘀斑，舌苔白厚，脉沉涩。调方如下：仙鹤草15g，炙甘草6g，白芍30g，茜草10g，侧柏叶10g，藕节10g，玄参30g，地黄30g，败酱草15g，金银花15g，阿胶10g，党参片15g，麦冬10g，天冬10g，炒火麻仁30g，厚朴10g，黄芪30g，大黄10g，柏子仁10g，郁李仁10g。14剂，水煎服，日一剂。
随访：2022年5月9日。服药后感乏力较前减轻，头晕较前改善，食欲不振改善，纳增，怕凉，大便2～3日一行，偏干，未见鲜血，小便尚可，寐欠佳。
按语：本证属于中气亏虚，气不摄血，血溢肠胃故见便血。年老久病体虚，气虚不能摄血，致血液外溢肠道而发便血。气虚则乏力明显。气血不足，脾胃运化失权故食欲不振，恶心，纳差；气虚推导无力，血虚肠道失润故大便干结不畅。治当益气止血，润肠通便。仙鹤草、大黄炭、茜草、侧柏叶、藕节、败酱草、生地黄、牡丹皮、金银花收敛凉血止血；熟地黄、砂仁、炙甘草、白芍、阿胶养血止血和营；玄参、阿胶、党参益气润肠。
二、便血-脾胃虚寒证（十二指肠球部溃疡伴出血）
患者：刘某某，女性，37岁。2022年4月27日就诊。
主诉：黑便伴心慌乏力2天，伴头晕半天。
现病史：患者缘于2天前无明显诱因出现黑便，每日一行，伴心慌乏力，无明显烧心反酸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无黏液脓血便，无胸痛胸闷，无黑矇及一过性意识丧失，当时未予重视及诊疗，患者症状持续无改善。今晨再次排柏油样黑色不成形便1次，仍伴心慌乏力，性质同前，伴头晕，偶感眼前发黑，无耳鸣耳聋，胃脘隐痛，并恶心呕吐1次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，吐后上症仍不改善，遂由家人送来我院急诊科就诊，查心电图示“窦性心律，心率93次/分，中度ST压低，非特异性T波异常，异常心电图”；血常规示“白细胞5.79×109/L，红细胞2.65×109/L，血红蛋白76g/L，血细胞比容22.4%，血小板178×109/L”；电解质示钾3.3mmol/L。现主症：柏油样黑便，今日一行，伴心慌乏力，头晕，偶感眼前发黑，恶心，胃脘隐痛，食欲不振，纳差，寐欠佳，小便可。平素大便干，3～4日一行。舌质淡，舌苔白，脉沉。
既往史：1年前因“上消化道出血”就诊于河北省某省级三家医院住院治疗，期间查胃镜提示十二指肠球部溃疡。
辅助检查：①血常规：白细胞5.79×109/L，红细胞2.65×109/L，血红蛋白76g/L，血细胞比容22.4%，血小板178×109/L。②电解质：钾3.3mmol/L。
中医诊断：便血-脾胃虚寒证。
西医诊断：十二指肠球部溃疡伴出血。
治法：健脾温中，养血止血。
方药：黄芪10g，白术10g，党参片10g，当归10g，炙甘草6g，三七粉3g，海螵蛸15g，大黄炭3g，仙鹤草30g，茜草10g，煅瓦楞子30g，清半夏6g，陈皮6g，炒麦芽10g。5剂，水煎服，日一剂。
二诊：2022年5月2日。服药后大便1～2日一行，为少量黄色不成形便，无明显心慌乏力及头晕症状，无明显眼前发黑，恶心缓解，胃脘隐痛较前减轻，食欲不振较前改善，纳少，寐欠佳，小便可。舌质淡，舌苔白，脉沉。调方如下：黄芪10g，白术10g，党参片10g，当归10g，炙甘草6g，三七粉3g，海螵蛸15g，大黄炭3g，仙鹤草30g，茜草10g，煅瓦楞子30g，清半夏6g，陈皮6g，炒麦芽10g，白芍15g。14剂，水煎服，日一剂。
随访：2022年5月16日。服药后大便1～2日一行，为黄色成形便，无明显心慌乏力及头晕症状，胃脘隐痛明显缓解，食欲可，纳可，寐欠佳，小便可。
按语：本证属于中焦虚寒，统血无力，血溢肠胃故见便血。平素饮食不节，脾胃虚弱，久则伤阳，中焦虚寒，统血无力，血液外溢胃肠故发便血。气血两虚故心慌乏力，头晕；脾胃虚弱故食欲不振，纳差；中焦虚寒故胃痛。治当健脾温中，养血止血。方中党参、白术、甘草补气健脾；黄芪、当归益气生血；三七、海螵蛸、大黄炭、仙鹤草、茜草收敛止血；煅瓦楞子制酸止痛；陈皮、半夏、炒麦芽健脾和胃助运。