第十二节 胁痛医案

一、胁痛-肝胆湿热证（胆囊炎）

患者：王某某，女性，71岁。2021年9月18日就诊。

主诉：间断右胁肋部疼痛1个月余，加重3天。

现病史：患者缘于1个月余前无明显诱因出现右胁肋部隐隐作痛，无恶心呕吐，无发热腹泻，食欲较前下降，纳减，当时未予诊疗。3天前进油腻饮食后出现右胁肋部疼痛加重，伴恶心欲吐，口苦口黏，胃脘痞闷，食欲不振，纳差，倦怠，寐欠佳，小便可，大便1～2日一行，无发热腹泻，无烧心反酸，无嗳气。舌红苔黄腻，脉沉弦数。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征（+），肝区叩击痛（+），麦氏点无压痛反跳痛，肠鸣音正常存在。

辅助检查：①肝功能：丙氨酸氨基转移酶42U/L、门冬氨酸氨基转移酶41U/L、总胆红素49μmol/L、直接胆红素12.2μmol/L、白蛋白37.4g/L、球蛋白36.1g/L、白/球 1。②血常规未见异常。③超敏C反应蛋白：23.67mg/L。④腹部彩超：脂肪肝，肝内胆管结石？肝内稍高回声（考虑血管瘤），考虑胆囊炎，胆囊多发结石。

中医诊断：胁痛-肝胆湿热证。

西医诊断：胆囊炎。

治法：健运中焦，清热利湿。

方药：当归10g，白芍15g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草5g，延胡索10g，川楝子6g，北柴胡6g，麸炒枳壳6g，郁金6g，金银花10g，金钱草10g，厚朴6g，党参片10g，炒谷芽15g，炒麦芽20g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊：2021年9月30日。服药后胁痛较前减轻，胃脘痞闷较前减轻，时有口苦口干，纳可，寐安，二便调。调方如下：当归10g，白芍15g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草5g，延胡索10g，川楝子6g，北柴胡6g，麸炒枳壳6g，郁金6g，金银花10g，金钱草10g，厚朴6g，党参片10g，炒谷芽15g，炒麦芽20g，蒲公英15g，赤芍10g，太子参15g，北沙参15g。14剂，水煎服，日一剂。

随访：2021年10月20日。胁痛缓解，无明显胃脘痞闷，纳可，寐安，二便调。

按语：本证属于脾胃虚弱，内生湿热，肝胆失疏，脉络失和，故发为胁痛。此患者年老，平素脾胃虚弱，健运失司，湿邪已生，兼之进食油腻，更伤脾胃，内生湿热蕴结中焦，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，脉络失和故见胁痛。此证本虚标实，脾虚湿阻，湿热郁于肝胆，治当健运中焦，清热利湿。故与二陈汤健脾祛湿，当归芍药养血，延胡索、川楝子、北柴胡、麸炒枳壳、郁金疏肝理气止痛；金银花、金钱草、蒲公英、赤芍清热凉血；厚朴、党参片、炒谷芽、炒麦芽、太子参建中行气。诸药相合，标本兼顾，共奏健运中焦，清热利湿之功，使脾胃健运，湿热祛除，肝胆疏利，则胁痛消，痞满自除。

二、胁痛-肝气犯胃证（功能性消化不良）

患者：张某，女性，68岁。2022年3月12日就诊。

主诉：间断右胁肋不适半年，伴口苦耳鸣2个月余。

现病史：患者于半年前因情绪不畅后出现间断右胁肋不适、胀满疼痛，情绪不舒后加重，未予治疗。2个月前无明显诱因出现口苦、耳鸣，大便干结，数日一行，寐差易醒，无恶心呕吐，无烧心反酸，无腹泻，未予重视。现患者病情加重为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，现主症：右胁肋不适、胀满疼痛，情绪不畅加重，口苦耳鸣，纳可，小便可，大便干，数日一行，寐差易醒，舌红苔白腻，脉滑。

查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张。全腹无压痛及反跳痛，麦氏征（-），无液波震颤及震水声，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。无气过水声，无血管杂音，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛。

中医诊断：胁痛-肝气犯胃证。

西医诊断：①功能性消化不良。②慢性胃炎。

治法：疏肝行气，活血止痛。

方药：柴胡6g，麸炒枳壳6g，白芍10g，陈皮10g，炙甘草6g，醋延胡索10g，川楝子6g，当归10g，清半夏10g，煅瓦楞子20g，党参10g，厚朴10g，栀子10g，黄芩10g，牡丹皮10g，升麻6g，合欢花10g，茯神10g，麦冬10g，远志10g，首乌藤10g，豆蔻6g，蒲公英10g，炒酸枣仁15g，淡竹叶10g，郁金6g，泽泻10g。14剂，日一剂，早晚分服。

二诊：2022年4月16日。服上方14剂后右胁肋胀痛明显减轻，口苦耳鸣好转，偶有情绪失调后胁肋不适，舌淡苔白腻，脉滑。处方如下：柴胡6g，麸炒枳壳6g，白芍10g，醋延胡索10g，煅瓦楞子20g，党参10g，厚朴10g，栀子10g，黄芩10g，牡丹皮10g，升麻6g，合欢花10g，麦冬10g，当归10g，豆蔻6g，淡竹叶10g，郁金6g，川楝子6g，泽泻10g，醋青皮10g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g。14剂，日一剂，早晚分服。

三诊：2022年5月7日。服用上方14剂后症状明显好转，出现多汗，大便调，舌淡苔白腻，脉滑，处方如下：柴胡6g，麸炒枳壳6g，白芍10g，醋延胡索10g，煅瓦楞子20g，党参10g，厚朴10g，栀子10g，黄芩10g，牡丹皮10g，升麻6g，合欢花10g，麦冬10g，当归10g，豆蔻6g，淡竹叶10g，郁金6g，川楝子6g，泽泻10g，醋青皮10g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，石菖蒲6g，竹茹6g。14剂，日一剂，早晚分服。

按语：肝的疏泄功能可以促进脾胃的运化，脾胃的运化功能又有助于肝的疏泄，两者相互依赖，相互协调。疾病情况下，两者亦相互影响，如抑郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，引起肝气犯胃证；若胃气先虚，肝气相对偏盛，乘之于脾胃，也可引起肝气犯胃证。前者为木旺乘土，后者为土虚木乘。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，故见胁肋疼痛，胸闷，脘腹胀满；肝失疏泄，则情志抑郁易怒，善太息；脉弦为肝郁不舒之征。遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之止。脾失健运，湿痰阻滞，阻于胸膈，气机不畅，则感痞闷不舒；阻遏清阳，则头目眩晕；治宜燥湿化痰，理气和中。方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆，为君药。陈皮为臣，既可理气行滞，又能燥湿化痰。君臣相配，寓意有二：一为等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且体现治痰先理气，气顺则痰消之意；二为半夏、陈皮皆以陈久者良，而无过燥之弊，故方名“二陈”。此为本方燥湿化痰的基本结构。佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。鉴于陈皮、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设，故二药为祛痰剂中理气化痰、健脾渗湿的常用组合。当归、芍药与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔。诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，体用并调，肝脾同治。以甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。