第十三节 杂病类医案
一、鼻衄-阴虚肺热证（遗传性毛细血管扩张）
患者：杨某某，男性，66岁。2017年3月16日就诊。
主诉：间断鼻衄35年，加重伴头晕心慌5天。
现病史：患者缘于35年前因鼻出血就诊于外院门诊，经系统检查后诊断为“①遗传性毛细血管扩张症 失血性贫血；②缺铁性贫血”，给予止血补血治疗后好转出院。35年来鼻出血间断发作，平均半年输血治疗一次。近半年出血且贫血较前加重，鼻出血一次时间平均约数小时，出血难止，止血后数小时后复发，平均1个月即于市级医院住院治疗一次，且每次住院均输血治疗。近半年来于我科住院治疗5次，症状减轻出院。5天前无明显诱因出现鼻出血加重，出血难止，伴头晕心慌，活动后气喘，遂今日前来我院就诊。现主症：鼻衄，出血难止，口干咽燥，时有活动后心慌、气喘，头晕心慌，乏力，咳嗽咳痰，痰少难咳，口中异味，纳寐可，夜尿频，大便色黑成形，每日1～2次。舌质淡，苔黄腻，脉滑大。
辅助检查：①血常规：白细胞7.19×109/L、淋巴细胞百分比3.0%、中性粒细胞百分比89.2%、淋巴细胞绝对值0.22×109/L、中性粒细胞绝对值6.41×109/L、血红蛋白71g/L、血细胞比容26.1%、平均红细胞体积101.3fl、平均红细胞血红蛋白浓度274g/L、红细胞分布宽度（CV）17%、红细胞分布宽度（SD）60fL、血小板分布宽度17.1fl；②血型鉴定：ABO血型：O，Rh（D）：（+）。
中医诊断：鼻衄-阴虚肺热证。
西医诊断：遗传性出血性毛细血管扩张。
治法：清热养阴止血。
方药：太子参10g，淡竹叶10g，知母15g，北沙参15g，生地黄15g，玄参15g，茜草10g，侧柏叶10g，麦冬10g，黄连3g，甘草6g，白茅根15g，小蓟15g，陈皮6g。7剂，水煎服，日一剂。
二诊：2017年3月23日。服药后鼻衄减轻，口干咽燥较前明显减轻，偶有活动后心慌、气喘，头晕心慌，乏力，时有咳嗽咳痰，痰少难咳，口中异味，纳寐可，夜尿频，大便色黑成形，每日1次。舌质淡，苔黄腻，脉滑大。调方如下：太子参10g，淡竹叶10g，知母15g，北沙参15g，生地黄15g，玄参15g，茜草10g，侧柏叶10g，麦冬10g，甘草6g，白茅根15g，小蓟15g，陈皮6g，川贝母6g，竹茹10g。14剂，水煎服，日一剂。
随访：2017年4月7日。服药后鼻衄明显减轻，口干咽燥较前明显减轻，偶有活动后心慌、气喘，时有头晕心慌，乏力，时有咳嗽咳痰，痰少难咳，纳寐可，夜尿频，大便色黄成形，每日1～2次。
按语：本证属于阴虚肺热，血热妄行，上溢清窍故发鼻衄。久病阴血亏虚，阴虚火旺，蕴结肺腑，肺热壅盛，迫血妄行故鼻衄难止，口干咽燥；阴血亏虚，心脉失养故心慌气短乏力。治当清热养阴止血。太子参、北沙参、玄参、麦冬、地黄养阴生津；淡竹叶、知母清热养阴；生地黄、茜草、侧柏叶、小蓟凉血止血；黄连清中焦热；陈皮、甘草益气培中和胃；白茅根给热邪以出路。
二、口疮-脾胃湿热证（复发性口腔溃疡）
患者：刘某某，男性，58岁。2022年4月4日就诊。
主诉：反复口腔溃疡半年。
现病史：半年前患者无明显诱因出现口腔溃疡、口舌疼痛，自于药店购买维生素及应用西药（具体不详）外涂治疗后症状好转。但之后每隔1～2个月又会反复，有时可自愈，未积极治疗。今溃疡再发，疼痛较前剧烈，影响进食，为求中西医结合治疗，今日就诊于我科。现主症：舌尖及口腔可见散在溃疡，大小如豆，中间凹陷，边界清楚，进食醋、蒜等刺激性食物时口舌疼痛剧烈，伴口唇干燥，咽干口臭，脘腹胀满，溃疡处无出血，无发热，大便黏滞不爽，小便黄，近期体重无明显变化。舌红，苔厚略腻，脉滑数。
查体：舌尖及口腔黏膜可见溃疡，大小如豆，中间凹陷，边界清楚，无出血，淋巴结无肿大，余查体亦未见异常。
辅助检查：①胃镜：慢性浅表性胃炎。②血常规：中性粒细胞百分比76.5%，余均正常。
西医诊断：复发性口腔溃疡。
中医诊断：口疮-脾胃湿热证。
治法：泻火敛疮，清散郁热。
方药：泻黄散合清胃散加减。当归10g，防风10g，生石膏45g，栀子10g，广藿香10g，升麻6g，黄连6g，黄芩10g，地黄15g，牡丹皮10g，木通6g，炙甘草6g，淡竹叶10g，金银花15g，蒲公英15g，丹参15g，苦参10g，太子参10g。7剂，日一剂，水煎，饭后温服。并嘱其劳逸结合，忌食辛辣及寒凉等刺激性食物。
二诊：2022年4月12日。服药后诉服药后口疮减少，溃疡颜色变淡，疼痛缓解，大便不畅，黏腻不爽。上方去木通、藿香，加焦山楂、炒麦芽、大黄炭。处方如下：当归10g，防风10g，生石膏45g，栀子10g，升麻6g，黄连6g，黄芩10g，地黄15g，牡丹皮10g，炙甘草6，淡竹叶10g，金银花15g，蒲公英15g，丹参15g，苦参10g，太子参10g，焦山楂10g，炒麦芽10g，大黄炭3g。7剂，日一剂，水煎服，饭后温服。并嘱其劳逸结合，忌食辛辣及寒凉等刺激性食物。
三诊：2022年4月19日。服药后溃疡已基本消失，稍有胃胀不适。调方二陈汤合保和丸加减。处方如下：清半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，醋延胡索10g，连翘10g，煅瓦楞子20g，炒莱菔子10g，鸡内金10g，焦山楂10g，炒麦芽15g，淡竹叶6g，灯心草3g，大黄炭3g，牡丹皮10g，金银花15g。7剂，日一剂，水煎服，饭前半小时温服。
四诊：2022年4月26日。服药后患者主症好转。效不更方，继服7剂。
按语：凡治病者，辨证为先。本病临证要点应首辨虚实。口疮发作期以实火为多，间歇期以虚火为多。患者反复口腔溃疡，初次就诊时主症为口舌生疮、疼痛剧烈，伴口唇干燥，咽干口臭，脘腹胀满，大便黏滞不爽，小便黄，舌红苔厚略腻，脉滑数。考虑为脾胃邪热蕴伏，犯于口咽，灼蚀口舌，引发溃疡。此为实火，宜清之，予泻黄散合清胃散加减，泻脾胃之火。药用石膏、黄芩、黄连、大黄、金银花、蒲公英、苦参等清热泻火为主，佐以牡丹皮、生地黄凉血解毒。其中石膏辛甘大寒清热生津；黄连苦寒，直泻胃腑之火；黄芩清泻上焦之火；栀子苦寒泻火，消肿止痛，导热下行，四者共泻脾胃积热。口舌居于人体上部，属阳位，“高巅之上，唯风可到”，因此借升麻、防风两味风药之力，引药上行，直达病所；防风用以升散脾经伏火，升麻可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意。溃疡日久不愈，心烦不安，心火炎上，张景岳言：“舌为心之苗，心病则舌不能转”，由此可见舌病治疗当“从心出发”，故用木通上清心经之火，下导小肠之热；淡竹叶清心除烦，导心火下行；甘草调中泻火；三者合用，清心泻火，取导赤散之意。舌红苔厚腻，大便黏滞不畅，提示湿热内蕴，故用广藿香清热利湿；金银花、蒲公英清热解毒，清上蒸湿热；苦参清热燥湿敛疮。胃热则阴血亦必受损，故以生地黄凉血滋阴；牡丹皮凉血清热；苦参亦能凉血解毒；当归养血和血。诸药合用，共奏清泻脾胃伏火之功。
二诊时，患者大便黏腻不爽明显，加用大黄炭清热凉血，与黄芩、黄连共组泻心汤之意，唐容川云：“方名泻心，实在泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气，亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”同时，加用焦山楂、炒麦芽行气导滞，除积化滞。
三诊时，溃疡虽基本痊愈，但应用寒凉药物易损伤脾胃，气滞湿阻，致中焦气机不利，故改用二陈汤合保和丸加减，健脾化湿，行气导滞，顾护脾胃；并继用淡竹叶、灯心草、牡丹皮、金银花等清心凉血之品，最终收效良好。
三、口中异味-胆胃郁热证（慢性非萎缩性胃炎）
患者：张某某，女性，54岁。2022年3月12日就诊。
主诉：间断纳差伴口中异味2月余。
现病史：患者于2个月前因情志不畅后出现食欲减退，纳呆减少，进食后恶心，口中异味，嗳气频作，诉每日晨起刷牙时可见舌苔厚腻，自服“逍遥丸”效果不佳。遂今日来诊。刻下：食欲减退，不思饮食，纳呆食少，进食后恶心，口中异味，口黏不爽，时有嗳气，小便可，大便干，数日一行，寐差。舌暗红，苔厚略黄，脉弦滑。
查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张。全腹无压痛及反跳痛，麦氏征（-），无液波震颤及震水声，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。无气过水声，无血管杂音，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛。
辅助检查：①腹部彩超：肝囊肿。②胃镜：慢性浅表性胃炎。
中医诊断：口中异味-胆胃郁热证。
治法：疏肝利胆，理气和胃。
方药：柴胡疏肝散合二陈汤加减。柴胡6g，黄芩10g，牡丹皮10g，川芎6g，醋香附10g，藿香10g，薄荷10g，豆蔻6g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，炒鸡内金10g，焦神曲6g，炒麦芽20g，焦山楂10g，火麻仁15g。7剂，日一剂，早晚分服。嘱其调畅情志，劳逸结合，忌食辛辣油腻等刺激性食物。
二诊：2022年3月19日。患者诉服用上方7剂后，自觉口中异味减轻，时有烧心，舌暗红苔厚略黄，脉弦滑。上方加吴茱萸2g、黄连6g、炒栀子6g，处方如下：柴胡6g，黄芩10g，牡丹皮10g，川芎6g，醋香附10g，藿香10g，薄荷10g，豆蔻6g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，炒鸡内金10g，焦神曲6g，炒麦芽20g，焦山楂10g，炒栀子6g，吴茱萸2g，黄连6g，火麻仁15g。7剂，日一剂，早晚分服。嘱其调畅情志，劳逸结合，忌食辛辣油腻等刺激性食物。
三诊：2022年3月26日。服药后主症好转。上方去火麻仁、吴茱萸、黄连、藿香、豆蔻，柴胡、黄芩、薄荷、牡丹皮减量。处方如下：柴胡3g，黄芩6g，牡丹皮6g，川芎6g，醋香附10g，藿香10g，薄荷6g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，炒鸡内金10g，焦神曲6g，炒麦芽20g，焦山楂10g，炒栀子6g。
按语：肝喜条达而恶抑郁，抑郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气失和，故嗳气频作；木旺乘土，胃失和降，脾失健运，故纳呆食少，食欲不振；胃气上逆，故见恶心；气郁化火，则口中异味，口黏不爽；气郁化火，津液受损，大肠失于濡润，故大便干，数日一行；见舌暗红，脉弦滑，为肝郁血滞之征。本证肝失疏泄，气滞日久，化火伤阴，血郁不通，肝胃不和，治遵内经“木郁达之”之旨，顺其条达之性，发其郁遏之气，立疏肝解郁，和胃行气。
柴胡疏肝散出自《医学统旨》，有活血止痛和理气疏肝之功效。方中柴胡功善疏肝解郁，醋香附行气解郁，为血中之气药；川芎活血祛瘀，行气开郁，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血之效；黄芩，《雷公炮制药性解》曰：“入肺、大肠、膀胱、胆四经，具有清热燥湿、泻火解毒之功，可泻实火，除湿热。”故李东垣《脾胃论》有：“治发热口苦。与柴胡相配，可清少阳胆经之热。”陈皮健脾开胃、理气行滞；藿香辛温，其气芳香，内化脾胃之湿滞，辟秽合中，升清降浊；豆蔻化湿消痞、行气温中；薄荷：气味芳香，有疏肝解郁、清利咽喉之用，还可助柴胡疏肝郁而生之热。脾胃为后天之本，气血生化之源，当把固护脾胃放在首位。二陈汤为燥湿化痰、理气和中之名方，故用清半夏、陈皮等燥湿化痰、理气和中。炒鸡内金、焦神曲、炒麦芽、焦山楂消食导滞助运化。如此配伍，气血兼顾，肝胃并治，立法全面，用药周到。二诊时，患者出现烧心症状，为肝郁化火犯胃，火热上冲，胃失和降所致。《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”。宜清肝泻火，加用左金丸，开痞结、泻肝火、行湿气，加炒栀子清肝宁心，内泄热结。三诊时，患者主症减轻，寒凉之品长期服用会中伤脾胃，故去火麻仁、吴茱萸、黄连、藿香、豆蔻，柴胡、黄芩、薄荷、牡丹皮减量。现诸症悉除。
四、厌食-肝气不舒证（慢性非萎缩性胃炎）
患者：张某某，女性，47岁，2020年7月13日就诊。
主诉：患者食欲不振半年，加重2周。
现病史：患者于半年前因情志不舒后出现食欲不振，不思饮食，疲乏多汗，焦虑烦躁，寐差易醒，失眠多梦，当时未重视。2周前患者因与邻居吵架后上述症状加重，伴胸闷心慌，头晕头蒙，就诊于当地县某医院，查头颅CT示“头颅CT平扫未见明显异常”；电子胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”；腹部彩超示“肝胆胰脾双肾未见明显异常”；心脏彩超示“二尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度）”；心电图示“窦性心律，部分ST段压低，不正常心电图。”血常规、生化、肿瘤五项未见明显异常。Hp（-）。门诊考虑为“①慢性胃炎。②胃肠功能紊乱”。给予“雷贝拉唑钠肠溶片、黛力新”口服1周，症状较前略有缓解，仍厌食，近半年来体重下降约5kg。今日前来我院就诊。现主症：食欲不振，不思饮食，疲乏多汗，焦虑烦躁，寐差易醒，失眠多梦，时有胸闷头晕，小便黄量少，大便不畅。舌质暗苔薄黄脉弦细。
查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，全腹无压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。
中医诊断：厌食-肝气不舒证。
西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。
治法：疏肝理气，健脾和胃。
方药：柴胡疏肝散加减。北柴胡10g，酒白芍10g，麸炒枳壳10g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，醋青皮6g，合欢花6g，玫瑰花3g，代代花3g，炒鸡内金10g，净山楂10g，炒麦芽10g，炒谷芽10g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
二诊：2020年7月20日。服上方7剂后上述症状较前缓解，调方如下：北柴胡10g，酒白芍10g，麸炒枳壳10g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，醋青皮6g，合欢花6g，玫瑰花3g，代代花3g，炒鸡内金10g，净山楂10g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，太子参10g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
随访：2020年8月10日。患者食欲不振好转，体重增加3kg，纳可，寐尚可，二便调。
按语：本证因情绪焦躁，肝郁气滞，疏泄失常，脾胃功能失调所致。脾胃不和，纳答不能，运化不调，升降失司，即为厌食。肝气乘脾，脾失运化，胃不受纳，故食欲不振，甚则厌食；复由情志不遂，胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多噩梦、惊悸不安。治宜疏肝理气、健脾和胃，故用柴胡疏肝散加减。方中柴胡功善疏肝解郁，陈皮、青皮、枳壳理气行滞，白芍、甘草养血柔肝，合欢花、玫瑰花、代代花解郁安神、理气开胃。
五、消渴-气阴两虚证（2型糖尿病）
患者：勾某，男性，53岁。2020年5月29日就诊。
主诉：多饮多尿伴消瘦1个月余。
现病史：患者于1个月前劳累后出现多饮多尿，伴乏力，口干，口中黏腻不爽等，平素喜食肥甘厚味，故未予重视，后因症状持续不缓解，消瘦15kg左右，就诊于外院门诊，口服中药治疗，口干减轻，但余症状无明显改善，自行检测血糖，空腹16.0mmol/L左右；餐后2小时29.6mmol/l左右，故收入我病区。现主症：多饮多尿，消瘦乏力，体重下降约15kg，口干口中黏腻不爽，胃脘痞塞，乏力，纳可，寐欠佳，大便调。舌质红，舌苔略黄腻，脉滑大。
既往史：既往重度脂肪肝、肝血管瘤病史。
查体：面色欠红润，心率98次/分，余未见异常。
辅助检查：①心电图：窦性心律，正常心电图；②实验室检查：尿常规：尿葡萄糖（4+）、尿酮体（2+）、维生素C（+）；血脂：三酰甘油2.35mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.73mmol/L、载脂蛋白B 1.6g/L；离子测定：钠133mmol/L、氯96.3mmol/L；肾功能：尿酸492μmol/L、葡萄糖16.61mmol/L、二氧化碳结合力18.3mmol/L；肝功能：腺苷脱氨酶17.2U/L、前白蛋白190.7mg/L；糖化血红蛋白：14%；血凝四项：活化部分凝血活酶时间22.3秒；⑨血气分析＋乳酸：碳酸氢根离子23.7mmol/L、乳酸测定1.91mmol/l；③腹部CT：脂肪肝，考虑肝右叶低密度病变，请结合临床，建议增强扫描除外等密度病变；脾脏、胰腺平扫未见异常。
中医诊断：消渴-胃热炽盛，气阴两虚证。
西医诊断：①2型糖尿病。②糖尿病酮症。③脂肪肝。④肝血管瘤。
中西医治疗：西医给予抑酸，调节免疫，改善肝脏脂质代谢。埋针治疗理气消痞。胰岛素皮下注射控制血糖。中药以清热和胃、益气养阴为大法，以竹叶石膏汤加减。处方如下：淡竹叶10g，石膏30g，太子参10g，清半夏6g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，煅瓦楞子30g，泽泻10g，川牛膝10g，地骨皮15g，地黄15g，僵蚕10g，栀子10g，芦根15g，通草3g。4剂，日一剂，分两次温服。
二诊：2020年6月2日。服药后患者口干黏腻明显改善，纳可，寐欠佳，大便调。舌质红，舌苔略腻，脉滑大。查体同前。热像减轻，调方如下：太子参10g，清半夏6g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，煅瓦楞子30g，泽泻10g，川牛膝15g，地黄15g，僵蚕10g，栀子10g，芦根15g，通草3g，天麻10g，黄芩10g。7剂，日一剂，分两次温服。
三诊：2020年6月9日。服药后患者无明显口干等不适，纳可，寐欠佳，二便调。舌质略红，舌苔略腻，脉略滑。查体心肺腹部未见明显阳性体征。好转出院，出院后予糖尿病饮食，体育锻炼。继续给予甘舒霖R（重组人胰岛素注射液）早14U、午12U、晚10U，餐前半小时皮下注射；晚21：00点甘精胰岛素10U皮下注射，监测血糖，目前空腹血糖勿低于6mmol/L，平素身上备糖块。调方如下：太子参10g，清半夏6g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，煅瓦楞子30g，泽泻10g，川牛膝15g，地黄15g，僵蚕10g，栀子10g，通草3g，天麻10g，黄芩10g，广藿香6g，豆蔻6g，茯苓10g。7剂，日一剂，分两次温服。
随访：后均以上方随症加减，服用3个月余，胰岛素逐渐减停。再服用中药2个月余。监测血糖控制较好。空腹5.4mmol/L左右，餐后7.8mmol/L左右。
按语：患者中年男性，平素饮食肥甘油腻，酿生痰湿，日久化热，胃热壅盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，故见多饮多尿，消瘦乏力，口干口中黏腻不爽，胃脘痞塞，乏力等诸多不适；其舌质红，舌苔略黄腻，脉滑大，皆胃热壅盛，兼气阴两虚，为本虚标实之证。糖尿病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为治疗大法。消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃。入院时气阴两虚为本，胃热壅盛为标，故以竹叶石膏汤加泽泻、川牛膝、地骨皮、地黄、僵蚕、栀子、芦根等清热益气养阴等。后均以此加减，联合生活调节，血糖控制理想。
六、不寐-肝郁脾虚证（失眠）
患者：孙某，女性，56岁。2022年4月12日就诊。
主诉：失眠伴周身不适1个月余。
现病史：患者于1个月余前无明显诱因出现失眠，入睡困难，眠浅易醒，周身不适，自服艾司唑仑片后症状改善，停药后症状反复发作。偶有胸胁胀满，双乳房胀痛，善太息，口干，乏力，为求中西医系统诊治，遂就诊于我院门诊。现主症：寐差，周身不适，乏力，胸胁胀痛，口干，纳食少，大便溏，小便可，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。
查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张。全腹无压痛及反跳痛，麦氏征（-），无液波震颤及震水声，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。无气过水声，无血管杂音，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛。
辅助检查：心电图（2022-04-12我院）：窦性心律，正常心电图。
中医诊断：不寐-肝郁脾虚证。
西医诊断：失眠。
治法：疏肝健脾，养血安神。
方药：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯神15g，白术10g，甘草6g，陈皮6g，半夏10g，枳实6g，炒酸枣仁15g，柏子仁10g，合欢皮10g，首乌藤15g，龙骨20g，牡蛎20g，栀子10g，灯心草3g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。同时嘱患者清淡饮食，适当运动。
二诊：2022年4月19日。服上方7剂后患者诉入睡困难、眠浅易醒改善，周身不适好转，仍偶有口干，全身乏力，纳食欠佳，大便溏。舌淡苔白腻，脉弦细。处方在上方基础上加党参15g、黄芪10g、炒薏苡仁15g、砂仁6g以益气健脾，祛湿止泻。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。
三诊：2022年4月26日。服上方7剂后患者诉睡眠好转，口干改善，乏力较前缓解，纳食改善，大便好转，小便可，舌淡苔白腻，脉滑。处方如下：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯神10g，白术10g，甘草6g，陈皮6g，半夏10g，枳实6g，炒酸枣仁10g，柏子仁10g，合欢皮10g，首乌藤15g，栀子6g，灯心草3g，党参10g，黄芪6g，砂仁3g。10剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。嘱患者症状好转或消失后可停药自行调养，即平素多运动，饮食清淡，畅情志，适劳逸。
按语：失眠是临床常见的神经系统疾病，以难以入睡、早醒、影响次日日间功能为主要临床症状，属于中医“不寐”“不得卧”范畴。该病病位主要在心，与肝、脾、肾有关，病机为阳盛阴衰、阴阳失交。本医案患者中年女性，平素多抑郁，导致肝气郁结不畅，肝犯脾土，脾失健运，气机失调，心神受阻而致失眠，肝郁脾虚而不能运化全身，故出现周身不适。故治宜疏肝理气，养血健脾，解郁安神。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯神、甘草健脾养心；陈皮、半夏、枳实健脾行气和中，且陈皮、枳实二药合用，一升一降，直通上下，相互为用，使得行气和中之力增强；炒酸枣仁、柏子仁、合欢皮、首乌藤养血宁心安神；龙骨、牡蛎重镇安神；栀子、灯心草清心火、平肝。诸药合用，可收肝脾并治、气血兼顾的效果，肝气条达，气血有源，运化有权则气机、血行通畅，阴阳和合而病自除。
七、头痛（功能性消化不良）
患者：张某，男，58岁。2022年3月15日就诊。
主诉：间断头痛半年余，伴腹胀、嗳气10余天。
现病史：患者于半年余前无明显诱因出现间断头痛，双手指憋胀麻木，周身乏力，左侧头痛明显，头皮感发紧，遇寒加重，活动后稍缓解，无头晕、视物旋转，无恶心呕吐，自行在家测血压123/75mmHg，遂查颈椎CT（石家庄市某医院2021-10-06）示第4、5颈椎骨质增生，当时未给予任何治疗。期间症状反复发作，未予重视。10余天前无明显诱因出现腹胀、嗳气，饭后加重，排气后症状减轻，无恶心呕吐，无反酸烧心，无腹泻，现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，现主症：头痛，左侧头痛明显，遇寒加重，双手指憋胀麻木，周身乏力，腹胀，嗳气，饭后加重，排气后症状减轻，纳可，小便可，大便黏腻，日行1～2次，寐可。舌淡苔白腻，脉滑。
查体：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张。全腹无压痛及反跳痛，麦氏征（-），无液波震颤及震水声，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。无气过水声，无血管杂音，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛。
中医诊断：①痞满-脾虚湿蕴；②头痛-痰湿中阻。
西医诊断：①功能性消化不良；②偏头痛。
治法：健脾祛湿止痛，行气除胀。
方药：独活寄生汤加减。独活6g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，当归10g，白芍10g，川芎10g，地黄10g，杜仲10g，川牛膝10g，党参片10g，茯苓10g，甘草片6g，肉桂3g，焦山楂15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，炒莱菔子10g，牡丹皮10g，天麻10g。7剂，日一剂，分早晚两次温服。
二诊：2022年3月25日。服上方7剂后头痛明显减轻，双手憋胀麻木减轻，乏力好转，偶有腹胀、嗳气，劳累后感后背不适，腰部疼痛，休息后可缓解，舌淡苔白腻，脉滑。调方如下：独活6g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，当归10g，白芍10g，川芎10g，地黄10g，杜仲10g，川牛膝10g，党参片10g，茯苓10g，甘草片6g，肉桂3g，焦山楂15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，炒莱菔子10g，牡丹皮10g，天麻10g，鹿角霜10g，烫狗脊10g。7剂，日一剂，分早晚两次温服。
三诊：2022年4月8日。服上方7剂后偶有头痛，双手憋胀麻木减轻，腰部及后背不适症状减轻，口疮，小便可，无腹胀嗳气，舌红苔白腻，脉滑。调方如下：独活6g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，当归10g，白芍10g，川芎10g，地黄10g，杜仲10g，川牛膝10g，党参片10g，茯苓10g，甘草片6g，肉桂3g，焦山楂15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，炒莱菔子10g，牡丹皮10g，天麻10g，鹿角霜10g，烫狗脊10g，淡竹叶6g。7剂，日一剂，分早晚两次温服。
随访：2022年4月22日。服药后无明显头痛、口疮，偶有双手憋胀麻木，腰部及后背不适，小便可。
按语：头痛，大部分医家首先考虑从头论治，方剂为半夏天麻汤、镇肝熄风汤等，药物选用大量息风通络止痛，本医案从脾胃论证。脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，升清降浊则气机调畅。脾胃为“气血生化之源”“后天之本”。本病属于脾气不足，运化失职，故出现腹胀、嗳气，乏力，便溏；脾胃气虚，中焦气机不通，故为痞满；中焦脾胃虚弱，脾失健运，痰湿内停，上蒙清空，而致清阳不升，故出现头痛；痰湿阻络，气血不能濡养，故见双手指憋胀麻木。舌淡苔白腻，属寒湿之象，故出现遇寒头痛加重。故该医案用《备急千金要方》中的独活寄生汤加减方，用党参、茯苓、甘草补气健脾；牡丹皮、当归、芍药、川芎养血活血；地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾、补益气血；独活、细辛入肾经；防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；甘草调和诸药；焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、炒莱菔子消食除胀；天麻祛风通络；鹿角霜、烫狗脊温肾助阳。诸药相合，标本兼顾，共奏健脾祛湿止痛，行气除胀之功，使脾气正，清气升，湿消除，则腹胀、头痛自除。
八、头晕（慢性浅表性胃炎）
患者：李某，男性，61岁。2022年4月18日就诊。
主诉：食欲不振、头晕半年，加重5天。
现病史：患者缘于半年前无明显诱因出现食欲不振，饭后腹胀，头晕、乏力，气短，活动后加重，无恶心呕吐，无反酸烧心，无腹胀腹痛，无视物旋转，无视物模糊，无耳鸣，曾就诊附近诊所查头颅CT（2021-11-18石家庄市某社区）示未见明显异常；血常规未见异常；腹部彩超示肝胆脾胰肾未见异常；心电图示窦性心律，正常心电图；胃镜示慢性浅表性胃炎。予口服西药治疗（具体药物不详），后症状缓解不明显。5天前患者无明显诱因上述症状加重，遂来我院门诊就诊，现主症：食欲不振，饭后腹胀，头晕、乏力，气短，活动后加重，夜寐差，易醒，小便可，大便偏干，近半年体重无明显变化，舌淡暗苔白厚腻，脉沉弦。
查体：神志清楚，精神欠佳，表情倦怠，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张。全腹无压痛及反跳痛，麦氏征（-），无液波震颤及震水声，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。无气过水声，无血管杂音，肝脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛。
中医诊断：①厌食-脾虚湿蕴；②头晕-痰湿中阻。
西医诊断：①慢性浅表性胃炎；②眩晕。
治法：益气健脾化湿。
方药：归芍六君子汤加减。当归10g，白芍15g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，党参10g，焦山楂10g，炒麦芽15g，鸡内金10g，豆蔻6g，黄芪10g，仙鹤草15g，麸炒枳壳6g，红景天6g。7剂，日一剂，分早晚两次温服。
二诊：2022年4月25日。服上方7剂后精神尚可，不欲饮食症状减轻，头晕乏力减轻，步行走路气短减轻，小便正常，大便不成形，寐差，醒来次数较前减少，舌淡暗苔白厚腻，脉沉细。调方如下：当归10g，白芍15g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，党参10g，焦山楂10g，炒麦芽15g，鸡内金10g，豆蔻6g，黄芪10g，仙鹤草15g，麸炒枳壳6g，红景天6g，川芎6g。7剂，日一剂，分早晚两次温服。
三诊：2022年5月3日。服上方7剂后精神可，纳尚可，头晕乏力减轻，无气短，大便不成形，夜寐尚可，不易醒，舌淡暗苔白腻，脉沉细。调方如下：当归10g，白芍15g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，党参10g，焦山楂10g，炒麦芽15g，鸡内金10g，豆蔻6g，黄芪10g，仙鹤草15g，麸炒枳壳6g，红景天6g，川芎6g，薏苡仁15g，山药10g，酒萸肉10g。7剂，日一剂，分早晚两次温服。
随访：2022年5月13日。服药后患者精神可，纳可，头晕乏力减轻，大便可，夜寐可，舌淡苔白腻，脉沉细。
按语：脾为后天之本，脾主运化，脾位于中焦，在膈之下，胃的左方。《素问·太阴阳明论》说：“脾与胃以膜相连”。脾的主要生理功能是主运化，统摄血液。脾胃同居中焦，是人体对食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器。本病属于脾气不足，运化失职，则出现食欲不振，腹胀；脾气虚弱，则气血不足，则出现头晕乏力气短；脾虚有湿，湿邪困脾，则出现苔白腻；气血虚弱，不足以运行血液，则出现舌淡暗，脉沉弦。《素问·逆调论》中记载“胃不和则夜不安”，故见夜寐差，易醒。故医案用《成方便读》的归芍六君子汤加减方，用党参、茯苓、甘草补气健脾；半夏、陈皮燥湿健脾；当归、白芍养血和血，护营敛阴；焦山楂、炒麦芽、鸡内金健脾消食除胀；黄芪、仙鹤草、红景天补气生血；豆蔻、薏苡仁健脾化湿；酒萸肉、山药补益肝肾；川芎、麸炒枳壳活血行气。诸药相合，标本兼顾，共奏补气健脾化湿之功，使脾气足，湿自除，则食欲不振、头晕乏力自除。