和肝散结方抗肝纤维化临床观察与实验研究

肝纤维化是多种慢性肝病发展至肝硬化过程中所共有的病理组织学变化，是影响慢性肝病预后的重要环节。近年来的研究表明，通过有效的治疗，早期肝脏慢性损伤过程中细胞外基质(ECM)累积所形成的肝纤维化是可以逆转的，而一旦形成肝硬化则难以逆转^[1]。因此，积极预防和逆转肝纤维化，对于降低肝硬化、肝癌发生率具有重要临床意义。

1临床观察

1.1一般资料

1.1.1诊断标准选择诊断为慢性乙型肝炎肝纤维化和酒精性肝病肝纤维化患者作为观察对象，慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断标准参照2000年西安会议“病毒性肝炎防治方案”^[2]。酒精性肝病诊断标准参照中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病学组2002年制定诊断标准^[3]｡

1.1.2排除标准①TBIL>54μmol/L，诊断为慢性乙型肝炎重型或有重型肝炎倾向者。②合并严重慢性胃肠、心血管、肾、内分泌疾病。③药物性、感染性、遗传性、免疫性、其它病毒性肝脏疾病。④妊娠、哺乳期妇女｡⑤肝硬化失代偿期患者。⑥3个月内使用过干扰素等抗病毒药物及免疫调节剂治疗者。⑦年龄18岁以下及65岁以上者。

1.1.3一般情况共治疗105例，根据就诊或住院的先后顺序随机分为观察组59例和对照组46例。观察组中男47例，女12例；平均年龄37.2岁；病程最长12年，最短1.5年，平均5.4年；慢性乙型肝炎肝纤维化41例，酒精性肝病肝纤维化17例。对照组中男37例，女9例；平均35.1岁；病程最长12.5年，最短1.2年，平均5.1年；慢性乙型肝炎肝纤维化31例，酒精性肝病肝纤维化15例。两组一般资料比较差异无显著意义(P>005)，具有可比性。

1.2试验方法

1.2.1治疗方法 对照组：采用常规护肝治疗(高糖、肌苷、维生素、甘利欣或还原型谷胱甘肽等)。观察组：在常规护肝治疗基础上，加用中药和肝散结方（柴胡，黄芩，苦参，制半夏，生甘草，黄芪，女贞子，旱莲草，丹参，鳖甲，穿山甲，冬虫夏草），水煎2次，取600ml，分3次空腹温服，每日1剂，8周为1疗程。

1.2.2观察指标

①症状与体征主要观察：乏力、纳差、脘腹胀满、肝区不适、肝脾肿大，按无、轻、中、重分为4个等级，分别记为：“-”(无=0分)；“+”(轻=1分)；“++”(中=2)；“+++”(重=3)。②肝脾彩色多普勒超声检查。③血清学指标肝纤维化指标：肝纤四项（透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)和Ⅳ型胶原（CⅣ））；肝功能指标：血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、血清白蛋白(ALB)、白蛋白(A)/球蛋白(G)。

1.3结果与分析

1.3.1中医症候疗效和肝散结方组治疗后各项症状、体征、舌象、脉象等中医证候均有明显改善，与对照组相比，主要症状与体征经统计学处理均有显著性差异，说明治疗组在改善中医证候方面优于对照组。结果见表1。

表1两组患者治疗后症状､体征改善及积分情况，

注：与对照组比较*P<005。

1.3.2对血清肝纤维化指标的影响 和肝散结方组和对照组对肝纤维化4项指标均有一定改善作用，和肝散结方组各项均值下降幅度尤为明显。结果见表2。

表2两组治疗前后肝纤维化指标变化比较(X±S，μg/L)

注：与对照组比较*P<005；**P<001。

1.3.3治疗前后肝功能变化比较治疗前两组患者均有程度不同的肝功能异常，治疗后，和肝散结方组各项肝功能指标恢复正常或接近正常，但少数患者AST、ALT复常后又有反复。对照组患者肝功能亦有改善，两组间相比，和肝散结方组疗效较好，说明和肝散结方对肝脏炎症损伤的修复、纠正蛋白质代谢方面优于对照组。结果见表3。

表3治疗前后肝功能指标变化比较

注：与对照组比较 * P<0 05。

2实验研究

2.1材料与方法

2.1.1实验动物 健康SD大鼠（二级）60只，雄性，体重120～150g。

2.1.2模型制备 将大鼠饲养于塑料大鼠笼内，室温控制在15－25℃，自然采光，饮用自来水，自由进食，喂食饲料颗粒。取10只作为空白组，其余50只制备肝纤维化模型，首次皮下注射纯CCl₄5ml/kg，以后皮下注射40％CCl₄豆油溶液，3ml/kg/次，2次/周，连续8周^[1]。

2.1.3实验方法 将模型大鼠分为4组。造模第5周开始灌胃给药，和肝散结方低剂量为4g生药/kg，高剂量10g生药/kg，秋水仙碱0.1mg/kg，将和肝散结方、秋水仙碱配成相应的浓度，每日灌胃1次，每次2ml/只，模型组给予等体积蒸馏水，连续灌胃8周。疗程结束后，禁食12h，乙醚腹腔注射麻醉，颈总动脉取血，处死大鼠，取肝组织备检。

2.1.4观测指标：

①肝功能指标ALT、AST、TP、ALB测定。②肝脏组织羟脯氨酸(Hyp)测定。③组织病理学检测：常规HE染色和Masson胶原纤维特殊染色。肝纤维化半定量分级标准：“-”正常肝脏，无明显胶原增生；“+”胶原纤维增生，中央静脉及门静脉有少量纤维索放散延伸，但无间隔形成；“++”胶原纤维增生，中央静脉和门静脉区纤维素向周围延伸，形成不完全间隔；“+++”胶原纤维大量增生，有少量菲薄的完全间隔形成；“++++”完全间隔增厚，假小叶大量形成。

2.1.5统计学处理 实验数据以ｘ±ｓ和等级资料表示，应用SPSS11.5统计软件进行数据分析，等级资料用Ridit分析。

2.2结果

2.2.1肝功能指标检测结果

模型组血清AST、ALT均显著高于正常组（P＜0.05）；TP、ALB、均显著低于正常组(P＜0.05)；和肝散结方高、低剂量、秋水仙碱均可显著降低血清AST、ALT（P＜0.05）。并明显升高TP、ALB、A/G(P＜0.05)。对A/G的影响，以和肝散结方低剂量组效果最好。结果见表4。

表4各组大鼠肝功能情况（±S）

注：与模型组比较*P＜0.05；**P＜0.01。

2.2.2和肝散结方对大鼠肝组织匀浆Hyp的影响

和肝散结方高、低剂量、秋水仙碱均能明显降低肝胶原含量，结果见表5。

5各组Hyp检测结果（±S）

注：*与模型对照组比较P＜0.05；**与正常对照组比较P＜0.01。

2.2.3 病理形态学观察

肝组织病理学HE染色：模型组肝细胞变性、坏死显著，肝小叶结构破坏明显，肝板结构紊乱，汇管区扩大，淋巴细胞浸润，并见桥接样坏死。和肝散结方和秋水仙碱均能明显改善大鼠的肝细胞炎症改变，肝细胞变性、坏死较模型组明显轻，汇管区周围及肝小叶内有碎屑样肝细胞坏死，脂肪样变性，炎症细胞浸润较轻。Masson染色：模型组肝小叶结构破坏，汇管区明显扩大，纤维组织增生，界板破坏，纤维间隔正在形成或已经形成，纤维间隔向小叶内伸展，中央静脉及窦周出现纤维化迹象；有纤维间隔形成，一些大鼠出现假小叶形成，但未形成肝硬化。和肝散结方组和秋水仙碱组可见汇管区纤维组织增生，界板周围少量纤维组织增生，多数大鼠肝小叶结构正常。结果见表6。

表6各组大鼠肝脏组织纤维化分级判定结果

注：*与模型组比较P＜0.05；**与模型组比较P＜0.01。

讨论

肝纤维化属中医“胁痛”、“黄疸”、“癥瘕”等病范畴。肝主疏泄、藏血，体阴而用阳，在郁怒、湿热、浊毒等病因作用下，导致肝气郁滞、化火伤阴、肝络瘀阻、肝胆枢机不利，此为肝纤维化的病理基础。所以和肝解郁，滋养肝阴，化瘀通络，软坚散结是防治肝纤维化的基本法则。和肝散结方中以小柴胡汤清利肝胆湿热、和解少阳枢机；加苦参以助黄芩清泻肝经湿热；黄芪易党参，取其善升发肝气特性，与黄芩、苦参之苦降配伍以调和肝之疏泄。肝为刚脏，一般情况下，除非过用苦寒清利之品损伤肝阳，其病机演变规律往往是化火伤阴。故以二至丸滋养肝阴，二至丸最能深入肝脏血分而滋养其阴。丹参味苦微寒，归肝经，活血化瘀，疏通肝脉；冬虫夏草甘温，归肾肺经，益肾保元，与黄芪配伍助肝之少阳生发之气；穿山甲最善走窜，性专行散，能通经络而达病所，故佐以穿山甲活血通络；鳖甲咸寒，归肝经，既能滋阴养肝，与冬虫夏草配合，则阴中补阳、阳中补阴，阴阳并调，生化无穷，又能软坚散结，以增强丹参活血化瘀，疏通肝脉之力。诸药合用疏肝解郁，滋养肝阴，化瘀通络，软坚散结，遂肝之生理特性，合肝纤维化病机之理。

通过对59例肝纤维化患者临床治疗观察，和肝散结方能明显减轻患者乏力、纳差、脘腹胀满、肝区不适等临床症状，提高生活质量。血清肝纤维化指标经治疗后明显下降，肝功能指标明显改善，肝脏影象学检查显示，肿大的肝脾回缩、肝内回声改善，疗效明显优于对照组，证明和肝散结方对肝纤维化有一定的治疗作用。

动物实验结果显示，应用和肝散结方治疗后，大鼠肝组织肝纤维化程度均明显减轻，肝组织Hyp含量显著降低。表明和肝散结方能促进胶原降解，减少胶原在肝脏沉积的作用，有效地改善肝纤维化程度。

典型病案：

病案1

胡某某，性别，男，年龄，36，民族，汉，职业，工人，婚况，已婚，住址，石家庄市，住院号，62534，初诊日期，2005年6月21日。

病历摘要：

   主诉：腹部胀大1月加重5天。

现病史：患者缘于1个月前突然出现胸闷喘息，活动后加重，伴腹胀及双下肢水肿，未进行治疗。5天前患者腹胀逐渐加重，双下肢水肿加重，于我院门诊就诊，查胸部B超示：右侧大量胸水，腹部B超示：腹水。为求系统诊治，故收入我病区。现主症：喘憋胸闷，活动后加重，腹胀及双下肢水肿，面色苍黄，脘闷纳呆，小便少不利。舌质暗，苔白，脉弦细数。

既往有酒精性肝硬化1年，未进行系统性治疗。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史、无职业病、中毒、输血病史，否认外伤史、手术史、否认药物过敏史。家族中无类似病记载。平素嗜酒，日饮白酒500～1000毫升。

T：36.5℃ P：109次/分R：20次/分BP：110/70mmHg

发育正常，神志清楚，语言流利，查体合作。上身皮肤粘膜可见蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅无畸形，额纹对称，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇暗红，无紫绀，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌不歪，双侧扁桃体不大，咽后壁无充血。颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，甲状腺不大，未闻及血管性杂音，气管居中。胸廓双侧不对称，右侧胸廓隆起，两侧呼吸动度及语颤不一致，左侧较强，未触及胸膜摩擦感，左肺叩清音，右肺中下野叩实音，肺肝浊音界无法叩及，左肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，右肺中下野未闻及呼吸音，可闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率109次／分，心律齐，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝下缘在腋前线肋下5cm，前正中线脐下3cm，脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，蛙壮腹，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛，未触及液波震颤，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音正常存在，无气过水声，无血管杂音。双肾未触及，无叩痛，四肢对称无畸形，关节无红肿，双下肢水肿，腹壁反射正常，双侧肢体肌张力正常，双侧肌力Ⅴ级，双肱二头肌、肱三头肌反射、双膝腱反射、双跟腱反射正常存在，双霍夫曼征阴性，双巴彬斯基征阴性，双奥苯海姆征阴性，双达多克征阴性，双高登征阴性。

实验室检查：

   血常规：白细胞3.39*10^9/L，淋巴细胞百分比33.7%，中性粒细胞百分比36.9%，单核细胞百分比14.7%，嗜碱细胞百分比2.4%，中性粒细胞绝对值2.3*10^9/L，红细胞4.28*10^12/L。肝功能：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶159U/L，总蛋白49g/L，白蛋白20g/L，总胆汁酸60.20umol/L，谷氨酰肽酶319.0U/L；病因病机分析，从四诊所见，患者主要症见腹部胀大，属中医“鼓胀”范畴。患者青年男性，嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃。脾虚运化失职，酒湿浊气蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，肝失条达，气血郁滞，脾虚愈甚，久而波及于肾，脾肾阳气不运，水寒之气不行故腹胀。脾阳虚不能运化水谷见脘闷纳呆。水湿下注则下肢浮肿。肾阳不足膀胱气化不行见小便短少。面色苍黄、舌质暗、皆脾肾阳虚夹有瘀血之象。中医诊断鼓胀。证候诊断脾肾阳虚。治则治法，温补脾肾化气行水，代表方剂，五苓散合附子理中丸，方药：太子参15g，甘草6g，白芍10g，大腹皮15g，丹参15g，泽兰15g，白术10g，炮姜6g，茯苓30g，葶苈子15g，柴胡10g，牡丹皮10g，桑白皮10g，猪苓10g，半夏10g，赤芍10g。西医诊断，酒精性肝硬化。西医治疗，低钠、优质蛋白饮食。补充白蛋白。对症处理。2诊，患者服用上药及对症处理后腹胀明显好转，觉口干、腰膝酸软，舌质红，阳虚日久伤阴，加用养阴药物，上方去炮姜加女贞子、旱莲草各15g。痊愈。

体会，鼓胀病机涉及肝脾肾三脏功能相互失调，形成气滞、血瘀、水停腹中。病久脾肾阴阳皆虚，治疗以“阳中求阴”，疗效显著。结合西医对症处理，患者痊愈出院。

病案2

姓名，李某，性别，男，年龄，41，民族，汉，职业，工人，婚况，已婚。住址，石家庄市光明路15号。病历号或住院号，62534，初诊日期，2005年6月21日。

病历摘要：

主诉：腹胀纳差40余天。

现病史：40天前无明显诱因出现腹胀，纳可，进食后加重，无恶心呕吐，寐可，大便日4-5次，小便量少，未规律治疗，逐渐加重，纳差，全身水肿，小便少。曾于当地医院求诊，予利尿药、维生素口服，症状无明显缓解。于我院查肝脏CT：1、腹水（大量），2、考虑肝硬化不除外，3、双侧少量胸腔积液。为求系统诊治，故收入我病区。现主症：腹胀纳差，食后加重，寐可，大便日4-5次，小便量少。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史、无职业病、中毒、输血病史，否认外伤史、手术史。

过敏史：否认药物过敏史。

其他情况：出生并久居本地，居住条件可，未到过异地长期居住。子、女及配偶体健。否认类似疾病家族史。否认遗传病家族史。

T：36.5℃ P：80次/分R：20次/分BP：135/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，面色灰暗，颜面部及眼睑浮肿，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，咽无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，右侧颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，闻及少量干湿性罗音。心尖搏动正常，心界叩诊不大，心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，触之柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛，无液波震颤震水声，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾大，触诊不满意，莫非氏征阴性。肠鸣音正常存在，双肾未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢及双脚水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔白腻，脉弦。

病因病机：分析，患者主要症见腹部胀大，属中医“鼓胀”范畴。青年男性，嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃。脾虚运化失职，酒湿浊气蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，肝失条达，气血郁滞，经隧不利，水液不行，气滞血瘀水停互结，蕴蓄腹中而成鼓胀。中医诊断疾病诊断，鼓胀，证候诊断气滞血瘀水停，治则治法，温补脾肾，化气行水，代表方剂，五苓散合附子理中丸，方药：泽泻10g，白芍15g，桂枝6g，鸡内金10g，大腹皮15g，木香6g，白术10g，半夏10g，厚朴10g，炒薏米30g，莪术6g，焦山楂10g，茯苓30g，陈皮10g，炒三棱6g，党参10g，干姜3g。西医诊断酒精性肝硬变。西医治疗，低钠、优质蛋白饮食。补充白蛋白。对症处理。诊疗经过：2诊，患者服用上药及对症处理后腹胀明显好转，觉口干、腰膝酸软，舌质红，阳虚日久伤阴，加用养阴药物，上方去炮姜加生地15g，山茱萸10g。痊愈。

体会，本病证的病机主要是肝脾肾功能失调。初起重在肝脾，情志所伤，气机不利，肝郁乘脾，脾失键运，水湿内停。若失治、误治、水湿不去，土壅而侮木，肝郁更甚，其结果既可及血而致血瘀，又可使脾气更虚，水湿更盛。又肝脾肾在生理上密切相关，肝脾病变必然累及于肾。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝气郁结，郁久化热伤阴，肝阴不足必然导致肾阴不足，这样肝肾阴虚，使鼓胀病势日益加重。总之，鼓胀的病机重点为肝脾肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实。初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。晚期水湿之邪，郁久化热，内扰心神，引动肝风，卒生神昏、痉厥、出血等危象。