一、反流性食管炎病案（烧心）
一、反流性食管炎病案1（烧心）
患者张某某，女，58岁，汉族，退休，已婚。初诊日期2006年11月6日。
主诉：间断烧心半年余。
现病史：半年前出现胸骨后烧灼感，伴吞咽不顺。在某医院查胃镜，诊断为反流性食管炎，给予质子泵抑制剂，服药1月余，症状缓解，停药后随即复发。服前药，加H2受体拮抗剂，烧心可缓解，但不能停药，一天不服药即烧心难忍。现主症：烧心，吞酸，口苦，口水多，吞咽时胸骨后有异物感，上腹不适，心下痞满，胸胁胀闷不舒，腹胀便溏，舌质淡红，舌苔薄腻微黄，脉弦滑。
既往史：心脏病病史5年。
体征：上腹压痛。
辅助检查：查胃镜：轻度食管炎；食管裂孔疝；浅表性胃炎。
病因病机分析：肝郁气滞则胸胁胀闷不舒；横逆犯胃，肝胃郁热则烧心、吞酸、口苦、上腹不适；胃气失和降则吞咽时胸骨后有异物感，心下痞满；胃气不降、浊气上逆则口水多；肝气乘脾则腹胀便溏；舌苔薄腻微黄，脉弦滑，皆为肝木克土，脾胃升降功能失调的表现。
中医诊断：烧心。辨证：肝气犯胃。
西医诊断：⑴反流性食管炎；⑵食管裂孔疝；⑶浅表性胃炎。
治则治法：疏肝理气，和胃降逆。
方药：四逆散、二陈汤合左金丸加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，吴茱萸3g，黄连6g，煅瓦楞子30g，海螵蛸10g，代赭石18g，旋覆花10g，鸡内金10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。
西医治疗：开始服中药时配合西药抑酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，逐渐减量。
二诊：2006年11月13日
症状减轻，可减少西药的用量，其他诸症减轻。舌质淡红，舌苔薄白腻，脉弦滑。仍肝气不舒，但胃有下降之势。上方加苍术10g，厚朴10g。
三诊：2006年11月24日
西药用量继续减少，但尚不能完全停用，一般H2受体拮抗剂即可有效控制症状。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。湿热减退，肝气渐舒畅，胃气亦趋和降。上方苍术、厚朴各6g。
四诊：2006年12月15日
现已完全停用西药，单纯中药可满意控制烧心、吞酸等症状。舌苔薄白，脉弦细。查胃镜，食管黏膜未见异常，轻度浅表性胃炎。继续以疏肝和胃为法调理，以巩固疗效。
按语及体会：《四明心法.吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞或吐也。又有饮食太过，胃脘胀塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”可知烧心吞酸，虽分寒热两端，然总是肝气所致，其病位在胃，其病源在肝，所以烧心应以治肝为根本。左金丸是治疗肝胃郁热烧心吞酸之主方，黄连为君，实则泻子之，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，辛开苦降，宣展气机。临床应用时可根据寒热的多少调整二者的用量。常与四逆散配伍，以疏肝理气。如果效果不理想，可参以苦温燥湿之品。
食管裂孔疝加重胃食管反流，本例患者在服药后，食管裂孔疝也随之消失。
反流性食管炎病案2（烧心）
患者王某某，男，56岁，汉族，已婚。初诊日期2006年11月13日。
主诉：间断烧心10余年，近期加重。
现病史：10年前经常烧心吞酸。在某医院做胃镜检查，诊断为反流性食管炎、慢性浅表性胃炎，给予质子泵抑制剂，服药后症状缓解，继续服药3个多月，停药后时间不长即复发，又继续服质子泵抑制剂，一直到现在，期间有时也用H2受体拮抗剂、抗酸药等。一般服药烧心可缓解，但停药即烧心不适。担心西药副作用，转求中医治疗。现主症：胸骨后烧灼感，口干，胸胁胀痛，腹部胀满，睡眠欠佳，舌质淡，舌苔薄白，舌中部无苔，脉弦细。
既往史：既往体健，
辅助检查：胃镜：反流性食管炎；浅表性胃炎伴胆汁反流。
病因病机分析：患者以“胸骨后烧灼感，口干，胸胁胀痛，腹部胀满，睡眠欠佳”为主，是肝气郁结、肝气乘脾犯胃，肝胃郁热的表现。
中医诊断：烧心。辨证：肝气犯胃，肝胃郁热。
西医诊断：⑴反流性食管炎；⑵浅表性胃炎伴胆汁反流。
治则治法：疏肝和胃，降逆制酸。
方药：四逆散和左金丸加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，吴茱萸2g，黄连4g，海螵蛸10g，元胡10g，川楝子6g，浙贝母10g，炒谷芽20g，炒麦芽30g。7付。
二诊：2006年11月20日
服用后效果不明显，不能停服西药，再认真分析病情，患者已近老龄，病程长达10余年，面色萎黄不泽，舌质淡红而嫩，舌面四周有薄白腻苔，但中间及舌尖部舌苔剥脱见底，脉弦细无力。而且患者比较怕冷，尤其是腹部，遇冷则烧心加重，吞酸夹杂清水，脾胃虚寒的现象比较明显，也有阴血不足的因素。改变治疗原则，以温中养胃为主，兼养血和胃。药用理中丸加味：党参15白术10干姜6炙甘草6公丁香3白豆蔻6半夏10陈皮10当归10白芍15海螵蛸10吴茱萸3佛手10炒谷芽20炒麦芽30。
三诊：2006年11月27日
烧心明显减轻，但尚不能完全停用西药。舌脉同前，继续以上方调理。
四诊：2006年12月4日
现已完全停用西药，烧心不明显，只是有时饮食不注意才出现胸骨后不适，仍舌质淡红、舌苔薄白中花剥，脉弦细。查胃镜，食管黏膜未见异常，轻度浅表性胃炎。继续以上方调理：去公丁香、吴茱萸、谷麦芽各15g。
按语及体会：质子泵抑制剂的问世改变了常见胃病的治疗现状，在我们脾胃病门诊就医的患者，无一例外已经服用，而且服药时间都比较长，因为服药后是即时效果确实很好，相对于中药也特别简便易服，而且国产的价钱也非常便宜。有些患者担心长期服用西药会产生副作用，在服用一段时间后仍烧心而不能停药的时候，往往寻求中医治疗，但质子泵抑制剂强大的抑酸功能不是中药所能代替的。中药治疗是调整整体机能，多方位发挥作用，效果来的慢，而对于服质子泵抑制剂3个月以上者则更加困难，需要服药一段时间后才能见效。这类情况中医辨证多属于肝胃不和，对此我一般用二陈汤、四逆散、左金丸合方治疗。所以本例患者一开始就采用了疏肝和胃的方法，但是效果不明显，后仔细认证，从脾胃虚寒论治而取效，体现了中医辨证论治的重要性。