溃结爽口服配合灌肠治疗溃疡性结肠炎临床研究

溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)是一种病因不明的慢性非特异性结肠炎症，病变主要位于结肠的黏膜层和黏膜下层，可形成糜烂、溃疡，常累及直肠和远端结肠，也可波及全结肠及末段回肠，临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，里急后重。病程长、病情迁延反复，属消化系统难治性疾病，患者多为青壮年，给社会生产力和个人生活质量带来极大影响。近年来UC的发病在我国呈增高趋势，有调查数据显示，近15年来UC患病数逐年增多，已过14万，患病率为11.6/10⁵。西医对本病的治疗主要以氨基水杨酸类药物、糖皮质激素及免疫抑制剂等，对急性发作期病情的控制有一定作用，但也存在着诸多的临床问题，比如疗效不理想，副作用多，易复发。通过长期的临床实践我们体会配合中药可以部分的解决这些问题。现将我们的观察的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准（参照1993年6月山西太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制订）

1.1.1临床表现有持续性或反复发作的黏液血便，腹痛伴有不同程度的全身症状。不应忽视少数只有便秘或无血便的患者，既往史及体检要注意关节、眼、口腔、肝、脾等肠道外病变。

1.1.2结肠镜所见（1）黏膜多发性浅溃疡伴充血水肿，病变大多从直肠开妈，且呈弥漫性分布。（2）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊、脆、易出血或附有脓性分泌物。（3）可见假性息肉，结肠袋往往变钝或消失。

1.1.3黏膜活检组织学检查呈炎症性反应，同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

根据临床表现，符合结肠镜检查之(1)、(2)、(3)三项中的1项及（或）黏膜活检者。或临床表现不典型而有典型的结肠镜检查改变者。

1.1.4病情严重程度分型(1)轻度：黏液稀便或脓血便，少于4次/日，全身状况良好；内镜见黏膜充血、水肿，表面颗粒感或糜烂；病检见炎症细胞浸润，杯状细胞减少或隐窝脓肿。(2)中度：黏液脓血便5～10次/日，伴腹痛或发热、关节痛、体重减轻等；内镜下肠黏膜充血、水肿、接触易出血、普遍有糜烂或浅表溃疡，病理检查明显炎症细胞浸润、杯状细胞减少及（或）隐窝脓肿。（3）重度：黏液血便10次/日以上，伴腹痛及发热、贫血、体重减轻和肠外表现、血沉增快、低蛋白血症等；内镜及病理检查有典型溃疡性结肠炎改变，病变范围广，侵及左半或全结肠。

1.1.5中医证候诊断标准：参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》和中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案(草案)制定。

1.2.纳入标准及排除标准

纳入标准：①符合UC西医诊断标准且临床类型为初发型或慢性复发型，病情程度为轻、中度，病情分期为活动期的患者；②年龄在18～65岁之间。

排除标准：①年龄<18岁或>65岁者；②急性暴发型、慢性持续型或病情程度为重度的患者；③感染性结肠炎或克罗恩病患者；④伴随其他严重或进展性疾病者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥不愿意或不能按医嘱接受治疗者；⑦对水杨酸过敏者；⑧病变范围为右半结肠炎、区域性结肠炎或全结肠炎者；⑨有严重并发症或肠道外表现者。

1.3 一般资料共观察120例，所有病例均选自2008年12月至2011年12月石家庄市中医院的门诊及住院患者，按就诊次序随机分为试验组和对照组。观察组60例，其中男35例，女25例；年龄24～65岁，平均39岁；病程3个月至26.8年；初发型9人，慢性复发型51人；轻度32人，中度28人。对照组60例，其中男36例，女24例；年龄26～64岁，平均38岁；病程4个月至24.5年；初发型10人，慢性复发型50人；轻度34人，中度26人。2组病例数、性别、年龄、病程、临床类型、病情程度等一般资料经统计学处理无显著性差异(Ｐ>0.05)，具有可比性。

1.4方法

1.4.1分组方法入选的患者按照就诊先后顺序采用分层随机方法，考虑影响疗效及预后的因素有：年龄、临床类型和病情严重程度。年龄分2层：≤40岁和40岁以上；临床类型分2层：初发型和慢性复发型；病情严重程度分2层：轻度和中度；性别、临床表现等其他因素虽不作为分层因素，但尽量使其具有均衡可比性。

1.4.2治疗方法

观察组：给予中药溃结爽口服方，方药组成：黄芪15g，白术10g，茯苓15g，炮姜6g，川椒6g，生甘草10g，煨木香6g，焦山楂15g，阿胶6g，当归10g，白芍20g，黄连6g，黄柏6g，生地榆15g，苦参10g，金银花炭15g，乌梅10g。辨证加减：脾胃气虚加党参；脾肾阳虚加肉桂、吴茱萸、补骨脂；湿邪偏重加苍术、厚朴；热毒内扰血分加赤芍、丹皮、败酱草；里急后重甚者加大黄炭；腹痛甚加没药、延胡索、川楝子。溃结爽灌肠方：黄柏10g，生地榆15g，白及10g，苦参10g，大黄炭3g，三七粉1g，珍珠0.5g，象牙屑0.5g，牛黄0.2g，青黛1g，加生理盐水150ml。每晚睡前灌肠。

对照组：口服美沙拉嗪(安徽东盛制药有限公司)0.8g，每天4次。美沙拉嗪栓，每天晚1粒。2组疗程均为8周。灌肠、栓剂疗程为1月。

1.4.3观察方法

1.4.3.1观测指标①血常规、便常规、便培养、血沉、肝功能。②电子结肠镜检查。③结肠黏膜病理学检查。

1.4.3.2观察方法门诊或住院观察，每2周详细记录一次“溃疡性结肠炎临床研究观察表”，共8周，第8周后由同一医生复查结肠镜。治疗结束后随访观察6个月，观察远期疗效。

临床活动指数（CDI）观察便次：正常=0；2～3次=1；4～5次=2；＞5次=3。便血：无便血=0；有时带血=1；便血量多=2；纯血便=3。黏液便：无黏液便=0；带少量黏液=1；混杂多量黏液=2；纯黏液便=3。腹痛：无腹痛=0；腹痛轻微可以忍受=1；腹痛较重但不影响生活=2；腹痛严重，急需缓解=3。里急后重：无里急后重=0；里急后重轻微，可以忍受=1；里急后重较重，但不影响生活=2；里急后重明显，不能忍受，需休息和药物治疗=3。

1.5疗效评价标准(参考文献制定)

①显效：临床症状消失，结肠镜复查黏膜正常；②有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症反应及部分假息肉形成；③无效：经治疗后临床症状、内镜所见及病理检查无改善。

1.6数据处理

采用χ²检验及kruskal—wallis秩和检验，不因疗效而中断试验者不作数据处理。

2结果

2.1临床治疗结果见表1。

表12组临床疗效比较

注：与西药组比较，经χ²检验，p＜0.05

2.2临床症状变化情况见表2.

表2两组临床症状疗效比较

注：采用kruskal—wallis秩和检验，P<0。05

2.32组患者复发情况比较中药组复发3例，复发率7.1%；美沙拉嗪组复发10例，复发率23.3%。2组复发率比较经卡方检验，差异有统计学意义(p＜0.05)，结果见表3。

表3 2组患者的复发情况比较(例)

        注：经χ²检验，卡方值为4.2，p＜0.05。

3讨论

 本病属中医学“痢疾”、“休息痢”、“泄泻”“肠风”、“脏毒”等范畴。

我们认为本病的基本病机是肝脾失调、大肠湿热，病位在大肠而与脾肝肾功能失调密切相关。首先脾虚特别是脾气虚是发病的首要因素，长期的饮食失宜，以酒为浆，以妄为常，直接损伤脾胃，加之恼怒伤肝，肝气乘脾，导致脾胃虚弱。脾胃虚弱则脾失健运，气血生化不足，患者病程长，病情缠绵不愈，久泄久痢，必耗伤精血，导致肝血亏虚。因此，脾气虚弱，肝血亏虚是发病的病理基础。脾气虚，运化失常则湿浊内生；肝失疏泄，气失调达则肠腑功能失常，气机紊乱，传导失司；气滞湿阻，郁而化热则湿热蕴结大肠，肠膜瘀滞，脉络受损；气、湿、瘀、热相搏结，甚则酝浊酿毒，壅腐成脓。故见腹痛、腹泻、里急后重、便下粘液脓血等症。若病情迁延不愈，脾气虚以至阳衰，先天之精得不到后天水谷精微之滋养，终至脾肾阳虚，出现五更泄，甚至滑脱不禁。因此，本病是以脾胃虚弱、肝脾失调为本，以湿热蕴结、瘀血阻滞为标。基于对基本病机的认识，以补脾温肾、调肝理气、清化湿热为治疗原则组成溃结爽口服方。根据发病季节、个体差异辨症加减。在急性发作期配合灌肠疗法，“急则治其标”，以清热燥湿、凉血解毒、止血生肌为原则组成溃结爽灌肠方。口服方中以黄芪、白术、茯苓、甘草健脾益气，炮姜、川椒振奋脾阳，脾气健旺则水湿运化正常，不致停留体内为病，故泄泻粘液便自除；脾气健旺、气机畅达则腹痛自消，脾气健旺、水湿运化及升降功能正常，不下渗为湿蕴热，则脓血便自去。阿胶、当归、白芍养血柔肝，肝体柔顺，疏泄功能正常则腹痛下利自止。苦参、生地榆、黄连、黄柏、金银花等清热燥湿，凉血解毒。“无积不成痢”。本病大肠气机阻滞，湿热常夹杂积滞，故加入木香、焦山楂等行气消导、除积化滞之品。中药局部灌肠治疗药物能直达病所，有效成分直接在肠道吸收，发挥消炎、祛肿、愈疡的目的，提高了病变部位的血药浓度，并可保护肠道溃疡面，改善局部血运，促进溃疡愈合｡同时由于局部给药，避免了肝脏的首过效应，防止或减少药物在肝脏被破坏及胃肠消化液､消化酶对药物的破坏，药物的利用度得到了充分发挥｡同时中药灌肠可解除直肠动力紊乱的状态，且无明显毒副作用，是行之有效的方法｡灌肠方中以黄柏、地榆、白及、苦参、三七粉，大黄炭、珍珠、象牙屑、牛黄、青黛等凉血止血消肿、祛腐敛疮生肌，加速溃疡面愈合，并可促进和调整机体的免疫功能。中药组与美沙拉嗪组相比，复发率低且副作用少。

口服与灌肠并用，整体调理与局部治疗相结合，标本兼顾，虚实同理，故可达到预期治疗目的。

治疗溃疡性结肠炎的疗程要长，方法须规范，应定期随访，病情缓解后当维持治疗，维持时间可能是3～5年甚至终身服用，以防复发。